Артериализация венозного русла. Афферентная (приводящая) артериовенозная фистула

08 Января в 21:26 2996 0


В настоящее время можно выделить два варианта артериализации венозного русла комплексов тканей: с оттоком крови в вены воспринимающего ложа и в артериальную сеть (рис. 6.4.1).

Схема артериализации венозного русла лоскута Со сбросом крови в артерию (а) и в вену (б)
Рис. 6.4.1. Схема артериализации венозного русла лоскута Со сбросом крови в артерию (а) и в вену (б) (объяснение в тексте).

Артериализация венозного русла со сбросом крови в реципиентные вены

Практическое использование афферентной артериовенозной фистулы впервые началось в начале XX в. у больных с вазоспастическими и окклюзионными заболеваниями артериального древа, и по своей сути это были операции отчаяния.
Чаще всего хирурги соединяли проксимальный конец бедренной артерии с дистальным отрезком бедренной вены.

В большинстве случаев результаты применения данного метода оказались неудовлетворительными из-за наличия венозных клапанов, которые позволяли обеспечить достаточную перфузию тканей конечности лишь до уровня коленного сустава.

В эксперименте при использовании для этого более дистальных вен диаметром 2—4 мм происходила их неоинтимальная гиперплазия с постепенной окклюзией артериовенозного соустья в период между 6-й и 12-й неделями после операции.

В то же время более поздний опыт китайских хирургов (успешное лечение 33 пациентов из 39) показал, что артериализация венозного русла может быть весьма эффективным методом лечения больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей. При этом их вмешательства были тем эффективнее, чем дистальнее накладывалось артериовенозное соустье.

Данная точка зрения подкрепляется и материалами R. Chowdary и соавт. (1991), которые использовали большую подкожную вену in situ (с одновременной артериализацией венозного русла на этом участке) в качестве вставки в артерию при пересадке лоскутов на дистальные отделы конечностей при окклюзиоиных поражениях артериальной  сети.

В 1987 г. G. Germann и соавт. в эксперименте на 12 свиньях выделяли кожно-фасциальные лоскуты размерами 10 х 10 см и использовали для артериализации их венозного русла одну из сопутствующих артерии вен. В отличие от других авторов, считавших, что капиллярное русло в этих случаях перфузируется ортоградно после прохождения крови через артериовенозные анастомозы, исследователи показали, что на самом деле имеет место ретроградная перфузия. При этом ее показатели были снижены из-за наличия венозных клапанов.

Последние при высоком перфузионном давлении становились некомпетентными, и на них образовывались микротромбы. Метаболизм в тканях в целом поддерживался на низком уровне. В 50% случаев перфузия прекращалась уже через 3-5 ч, в 50% случаев длилась более 6 ч. Однако все лоскуты некротизировались уже через 48 ч.

Первое сообщение о пересадке кожно-фасциального лоскута с предплечья на голень с наложением афферентного артериовенозного соустья и хорошим исходом опубликовали M.Mimoun и соавт. в 1986 г. По мнению авторов, для улучшения результатов применения данного метода необходим период предварительной артериовенозной перфузии лоскута до его пересадки.

Позднее большие возможности данного варианта включения лоскутов в кровоток подтвердили китайские [Chia S.-L. et al., 1988] и японские хирурги [Inoue et al., 1990; Koshima I. et al., 1991]. Интересно, что I. Koshima и соавт. пересадили у 3 больных кожно-фасциальный лоскут из нижней трети голени, базирующийся на большой подкожной вене, со сквозным включением последней между артерией и веной воспринимающего ложа. В один из лоскутов был включен участок большеберцовой кости. Во всех наблюдениях было получено полное приживление пересаженных тканей.

Есть все основания предположить, что эффективность данной модели пересадки тканей может во многом определяться такими факторами, как сосудистая архитектоника перфузируемого участка, а также взаимное расположение "входа" в сосудистое русло и «выхода» из него. Об этом косвенно могут свидетельствовать данные A. Fukui и соавт. (1990), которые выполнили у 4 больных реплантацию пальцев кисти с их артериализацией через венозное русло. У 2 пациентов наступил некроз пальцев.

Артериализация венозного русла со сбросом крови в реципиентную артерию

Данный вариант включения тканей в кровоток использован нами у 2 больных для замещения небольших дефектов тканей при реваскуляризации пальцев кисти (рис. 6.4.2). В обоих случаях был использован кожно-жировой лоскут с тыльной поверхности стопы, одна из подкожных вен которого была включена в виде вставки в дефект ладонной пальцевой артерии реплантируемого пальца. Таким образом, на операционном столе решались сразу три задачи: 1) восстановление артериального притока к пальцу; 2) замещение глубокого кожного дефекта и 3) обеспечение полноценного покрытия для аутовенозпой вставки.



Схема артсриализации венозного русла лоскута, использованного для замещения дефекта кожи при реваску-ляризации пальца кисти
Рис. 6.4.2. Схема артсриализации венозного русла лоскута, использованного для замещения дефекта кожи при реваскуляризации пальца кисти.
а — положение лоскута ло вшивания в дефект (стрелка показывает дефектов тканей. Однако направление кровотока в соответствии с расположением венозных клапанов); б — после вшивания; А — артерии пальца; V — вены лоскута.


В обоих случаях было обеспечено артериальное кровоснабжение пальцев и их приживление, несмотря на некроз лоскута. После включения тканей в кровоток отмечалась легкая гиперемия лоскута, которая вскоре сменялась его бледностью. Через сутки кожный покров лоскута приобретал более темную окраску, а еще через 1—2 сут наступал его сухой некроз. Раны зажили после нскрэктомии и кожной пластики «марками», выполненных на 12—14-с сутки после операции.

Опыт китайских и японских хирургов свидетельствует о том, что и при сбросе крови в артериальное русло можно получить хорошие результаты пересадок. И этот вариант весьма выгоден, например, при пластике дефектов тканей кисти, когда за счет лоскута достигается и реваскуляризация дистальных отделов  сегмента.

Механизмы кровообращения при артериализации венозного русла

При артсриализации венозного русла движение крови может обеспечиваться только по пути от вен с относительно высоким перфузионным давлением (на «входе» в лоскут) к венам с относительно низким давлением (на «выходе» из лоскута). При этом кровь проходит участок капиллярного русла в ретроградном направлении, затем через артериальную часть сосудистой системы или участки капиллярной сети с антеградным кровотоком возвращается в вену с относительно низким давлением и, наконец, в сосуды воспринимающего ложа (артерию или вену)  (схема 6.4.1).

Схема основных вариантов движения крови при афферентной артериовенозной фистуле
Схема 6.4.1. Схема основных вариантов движения крови при афферентной артериовенозной фистуле (объяснение в тексте).

При открытых артсриовенозных шунтах возможно движение крови от вены с относительно высоким давлением в артериальную часть сосудистой системы и затем в вену с низким давлением (как непосредственно, так и через капиллярную есть с антеградным кровотоком).

Вполне понятно, что значительную роль при этом варианте включения тканей в кровоток играет величина перепада перфузионного давления между «входом» в лоскут и «выходом» из него, а следовательно и общая длина функционирующих звеньев сосудистой сети.

По-видимому, наиболее неблагоприятные для перфузии капиллярного русла условия создаются при оттоке крови в артерию реципиентного ложа, а также при коротком и неразветвленном отрезке венозного русла, соединяющего «вход» в лоскут и «выход» из него. В этих случаях вероятность гибели тканей остается высокой. И наоборот, более благоприятны условия кровообращения при сбросе оттекающей крови в вены окружающих лоскут тканей при значительных длине и степени разветвленности венозного древа, а следовательно, и соответствующих размерах  комплекса тканей.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия