Ампутация и реплантация конечностей на уровне бедра

22 Января в 9:27 4480 0


Реплантация (реваскуляризация) конечностей на уровне бедра

Полное и неполное отчленение нижней конечности на уровне бедра встречается редко, всегда сопровождается массивной кровопотерей, шоком и часто — обширным повреждением мягких тканей сегмента и бедренной кости. Кроме того, наличие на нижней конечности значительных мышечных массивов делает развитие реплантационного токсикоза (при реплантации отчлененного сегмента) смертельно опасным осложнением, возникновение которого возможно даже при относительно кратковременной ишемии отчлененных тканей. Наконец, даже в случае приживления реплантированной конечности ее функция может оказаться недостаточной для нормальной ходьбы, а результаты протезирования на этом уровне — более благоприятными.

Все это приводит к тому, что реплантация конечностей на уровне бедренной кости осуществляется в виде исключения, а большинство хирургов считают эту операцию противопоказанной. Тем не менее опыт китайских хирургов свидетельствует о возможности успеха подобных вмешательств.

Показания к операции. Реплантация нижних конечностей показана:
— при удовлетворительном общем состоянии пациента и его относительно молодом возрасте;
— при сроках гипотермической ишемии менее 7—8 ч (до момента включения кровотока);
— при отсутствии множественных повреждений отчлененного сегмента и благоприятном характере отчленения без обширного разрушения раневых поверхностей;
— при правильном хранении и консервации отчлененного сегмента;
— при наличии реальных шансов получить полезную функцию конечности.

В связи с тем, что целью реплантации (реваскуляризации) нижней конечности является восстановление ее опороспособности, обеспечивающей больному возможность достаточно свободного передвижения (без костылей!), выделяют три основных показателя, определяющих функциональный прогноз: 1) величина анатомического укорочения конечности; 2) степень восстановления чувствительности подошвенной кожи и 3) функция крупных суставов конечности.

Считают, что при реплантации нижней конечности ее укорочение не должно превышать 8—10 см, тем более что удлинение бедренной кости является сложной задачей, решение которой возможно лишь в весьма ограниченных рамках.

Сохраняющая операция не имеет смысла и без восстановления защитной чувствительности кожи подошвенной поверхности стопы. Поэтому состояние концов седалищного нерва и возможность эффективной реиннервации его дистального отрезка имеют важное значение. Наконец, функция коленного и голеностопного суставов также играет важную роль.

Нельзя не отметить и тот важный факт, что при ампутации конечности выше коленного сустава эффективность ее протезирования резко снижается. Протезирование дает более хорошие результаты при ампутации в нижней трети бедра, менее благоприятные — в средней трети и практически исключает эффективное использование протеза при ампутации в верхней трети сегмента.

В целом общей особенностью бедра является значительное ухудшение прогноза и для восстановления функции конечности, и для протезирования при более высоком уровне отчленения. Напротив, чем ниже уровень разделения тканей, в тем большей степени сохраняется мышечный аппарат бедра, а следовательно, и возможности восстановления активных движений в коленном суставе. Хотя, с другой стороны, вовлечение элементов коленного сустава (включая сухожилия мышц, воздействующих   на   голень)   в   процессы циркулярного рубцевания может стать в последующем неразрешимой проблемой.

Таким образом, при комплексной оценке всего ряда факторов решение о реплантации конечности на уровне бедра является исключением. Другое дело — неполные отчленения конечности с сохранением достаточно большого массива мягких тканей, когда сохранение функции даже некоторых кинематических цепей дает больному более реальные шансы на восстановление функции ходьбы в последующем.

В последние десятилетия развитие реконструктивной микрохирургии позволяет по-новому взглянуть на тактику хирурга в тех случаях, когда реплантация отчлененной конечности заведомо нецелесообразна. Речь идет о выполнении операций, направленных на создание достаточной длинной, а следовательно, и более эффективной для последующего протезирования культи бедра путем реплантации отчлененных тканей.

Основные виды реконструктивных ампутаций на уровне бедра

Как известно, наиболее эффективной является культя бедра на уровне ее нижней трети или после вычленения в коленном суставе. При ампутации в средней и особенно в верхней трети сегмента короткая культя конечности существенно затрудняет ее протезирование и делает использование протеза менее эффективным. Поэтому длина культи является очень важным фактором в сохранении достаточно высокого качества жизни пациента.

С позиций современной пластической и реконструктивной хирургии, в решении этой проблемы можно выделить три основные задачи: 1) создание культи с опороспособной торцевой поверхностью, 2) удлинение культи и 3) создание «коленного сустава» из перемещенного голеностопного сустава. Все три задачи могут быть в той или иной степени решены при пересадке на культю комплексов тканей с ампутированной конечности (схема 31.6.1).

Варианты пересадки комплексов тканей с отчлененной конечности.
Схема 31.6.1. Варианты пересадки комплексов тканей с отчлененной конечности.
--» — более редкий вариант операции.

Пересадка комплексов тканей голени и стопы для удлинения и создания торцевой опороспособности культи бедра

Как при травматическом отчленении конечности, так и при плановой ампутации по поводу опухоли или другого заболевания (например, остеомиелит бедренной кости при отсутствии реальных шансов на устранение гнойного очага и восстановление функции) в качестве донорской зоны могут быть использованы дистальные отделы голени и стопы.

С учетом особенностей  протезирования для удлинения культи наиболее целесообразно использование двух комплексов тканей: 1) пяточной кости с пяточно-подошвенным кожным лоскутом и 2) дистальной части голени в сочетании с пяточно-подошвенным кожно-костным лоскутом. Использование последнего играет важную роль, так как покрывающие пяточную кость кожа и подкожная жировая клетчатка имеют особое строение и исключительно высокую устойчивость к нагрузке. Это открывает возможность создания культи не только большей длины, но и обладающей опороспособностыо.
Пересадка пяточно-подошвенного кожно-костного комплекса тканей позволяет удлинить культю бедра на 6—7 см.

Данное вмешательство может быть выполнено как в свободном, так и в несвободном вариантах. В последнем случае комплекс тканей выделяют на заднем больше-берцовом сосудисто-нервном пучке, который после перемещения комплекса тканей на культю укладывают вокруг опила бедренной кости. Однако такой подход не всегда приемлем, а
возможности реконструктивной микрохирургии позволяют    выполнить    свободную пересадку тканей периферических отделов конечности.

Техника операции. Операцию начинают две бригады хирургов. После разметки уровня ампутации на бедре, а также размеров и формы комплекса тканей конечность обескровливают. Первая бригада выполняет ампутацию конечности на выбранном уровне и подготавливает сосуды и нервы культи к анастомозированию с сосудами трансплантата. Вторая бригада начинает формирование комплекса тканей на ампутированной   конечности.   В трансплантат включают пяточную кость и окружающие ее мягкие ткани. Размеры лоскута, по сути, ограничены площадью стопы и нижней части голени (рис. 31.6.1).

Возможные границы пяточно-подошвенного кожно-костного лоскута.
Рис. 31.6.1. Возможные границы пяточно-подошвенного кожно-костного лоскута.
С — задний большеберцовый сосудистый пучок.

В качестве питающих трансплантат сосудов используют задний большеберцовый сосудистый пучок. В качестве реиннервирующих источников — большеберцовый и икроножный нервы.

Взятие комплекса тканей начинают с выделения большеберцового сосудисто-нервного пучка в нижней трети голени. При этом линия разделения тканей проходит по его передне-внутренней поверхности с сохранением сосудистых связей с будущим трансплантатом. После того как сосудисто-нервный пучок прослежен до уровня внутренней лодыжки, где его элементы делятся на ветви (латеральные и медиальные подошвенные сосуды), пяточную кость поэтапно вычленяют из таранно-пяточного и пяточно-ладьевидного суставов. Сухожилия мышц задней группы иссекают до уровня  внутренней лодыжки.

Все сосудистые образования и нервы (задний большеберцовый пучок, икроножный нерв, малую подкожную вену) выделяют в центральном направлении на большое расстояние, что облегчает в последующем наложение сосудистых и невральных анастомозов с удаленными источниками воспринимающего ложа. Исключением являются пациенты со злокачественными опухолями, у которых границы формирования комплекса тканей определяют, исходя из локализации  и размеров опухоли.

После выделения комплекса тканей останавливают кровотечение и хирург обрабатывает дистальные концы подошвенных нервов (медиального и латерального) или их ветви для предупреждения образования в последующем болезненных невром в зоне кожного рубца.

Комплекс тканей переносят на культю бедра, и окончательно определяют его расположение с учетом хорошо видимых на срезе культи крупных сосудистых пучков,  избираемых для анастомозирования. Ими могут быть крупные ветви глубокой артерии бедра с сопутствующими венами. Малая подкожная вена трансплантата может быть при необходимости анастомозирована с большой подкожной веной бедра или ее ветвями.

Фиксацию пяточной кости на культе бедра вначале провизорно осуществляют с помощью двух толстых спиц, введенных в костномозговой канал бедренной кости через пяточную кость. При этом последняя должна быть развернута пяточным бугром в дистальном направлении. Таким образом, зоной костного контакта становится передняя поверхность пяточной кости (суставная поверхность пяточно-ладьевидного сустава), которую предварительно обрабатывают костными инструментами.

После предварительной фиксации костей окончательно формируют культю бедра в соответствии с расположением пяточно-иодошвенного кожного лоскута. Эта процедура может сопровождаться иссечением тканей культи, поэтому ее лучше проводить под жгутом, наложенным на основание конечности. После снятия жгута и остановки кровотечения накладывают провизорные швы на кожу и выполняют сосудистый  этап операции.

После остановки кровотечения из тканей трансплантата сшивают нервы, и в заключение вмешательства накладывают аппарат Илизарова, фиксируя пяточную кость к бедренной кости (рис. 31.6.2). Это гарантирует надежную фиксацию и компрессию костных фрагментов, а также защиту пересаженных тканей от внешних воздействий.

Схема пересадки пяточно-подошвенного кожно-костного трансплантата на культю бедра.
Рис. 31.6.2. Схема пересадки пяточно-подошвенного кожно-костного трансплантата на культю бедра.
А — зона анастомоза большеберцовой артерии с ветвью глубокой артерии бслра; V — анастомоз большой скрытой вены бедра с малой скрытой веной трансплантата (объяснение в тексте).

Пересадка дистального отдела голени с пяточно-подошвенным лоскутом показана при ампутациях бедра в верхней трети и позволяет удлинить культю бедра на 20—30 см, что радикально улучшает возможности последующего протезирования. Комплекс тканей состоит из неразрывно связанных частей: дистального отдела голени и пяточной кости с покрывающими ее тканями. Для достижения конической формы культи в трансплантат могут быть включены все мягкие ткани по окружности голени.



Комплекс тканей можно брать с одноэтапной и двухэтапной реконструкцией пересаживаемого комплекса.

Одноэтапная реконструкция. Вначале хирург обрабатывает лишь проксимальную раневую поверхность трансплантата. В связи с несоответствием площади поперечного сечения бедра в верхней трети и голени на последней формируют два мягкотканных лоскута, с помощью которых линия соединения мягких тканей может быть удлинена (рис. 31.6.3).

Возможные границы (а) и окончательный вид (б) подготовленного к пересадке на культю бедра комплекса тканей голени и стопы.
Рис. 31.6.3. Возможные границы (а) и окончательный вид (б) подготовленного к пересадке на культю бедра комплекса тканей голени и стопы.
Л — линия пересечения мягких тканей; К — линия пересечения большеберцовой кости; Р — резецируемые участки большеберцовой и пяточной костей (заштрихованы).

Элементы заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка выделяют в проксимальном направлении с избытком для облегчения в последующем наложения сосудистых и невральных анастомозов. Дополнительно выделяют и маркируют ветви подкожного нерва и другие кожные нервы голени. Если линия пересечения магистральных сосудов располагается дистальнее места деления подколенной артерии, то малоберцовые и передние большеберцовые сосуды перевязывают.

После этого выполняют костно-пластическую ампутацию стопы по Пирогову с удалением таранной кости и фиксацией передней поверхности пяточной кости к опилу больше-берцовой кости с помощью спиц. Рану не зашивают, так как кровотечение из мелких сосудов останавливают позже, в конце операции.

Комплекс тканей переносят на бедро и фиксируют к бедренной кости с помощью металлической пластинки, которую располагают на передней поверхности бедренной кости и на задней поверхности большеберцовой кости. Таким образом, лишенная мягких тканей передневнутренняя поверхность голени должна быть обращена кнаружи, где слой мягких тканей бедра также минимален. И наоборот, основной массив мягких тканей голени должен быть расположен кнутри от бедренной кости (рис. 31.6.4).

Схема пересадки комплекса тканей, включающего часть голени с пяточно-подошвенным лоскутом на короткую культю бедра
Рис. 31.6.4. Схема пересадки комплекса тканей, включающего часть голени с пяточно-подошвенным лоскутом на короткую культю бедра (объяснение в тексте).
С —глубокие бедренные сосуды.

После остеосинтеза накладывают сосудистые анастомозы между задней большеберцовой (или подколенной) артерией и крупной ветвью глубокой артерии бедра, а также между сопутствующими им венами. Дополнительно анастомозиругат крупную подкожную вену трансплантата с большой подкожной веной бедра. Наконец, сшивают большеберцовый и кожные нервы соответственно с седалищным и кожными нервами бедра.

Для уменьшения операционной кровопотери восстановление кровообращения в пересаженном крупном комплексе тканей может быть осуществлено в два этапа. Вначале на среднюю часть трансплантата накладывают жгут и восстанавливают кровоток, останавливая кровотечение в проксимальной ране. Затем дренируют ее и накладывают швы.

После этого снимают жгут, останавливают кровотечение в дистальной части трансплантата и выполняют окончательный остеосинтез между большеберцовой и пяточной костями. Для этого могут быть использованы перекрещивающиеся спицы, длинный винт, вводимый через пяточную кость в костномозговой канал большеберцовой кости, и, наконец, простейший аппарат Илизарова из двух колец.

Двухэтапная реконструкция. Для сокращения продолжительности операции и операционной кровопотери вычленение стопы по Пи-рогову откладывают на 2-й этап. Последний выполняют через 2—3 мес после первой операции.

Варианты выполнения реконструктивных ампутаций с удлинением культи бедра у пациентов различных групп. В зависимости от причины ампутации конечности и общего состояния больного содержание реконструктивных ампутаций на уровне бедра может существенно различаться.

Ампутации по поводу злокачественных опухолей. Основанием для реконструктивных ампутаций нижней конечности у больных со злокачественными опухолями является задача повышения качества их жизни на период до летального исхода. Этот период может продолжаться до нескольких лет, в течение которых при успешном протезировании пациент сможет самостоятельно передвигаться без костылей.

Удлинение короткой культи бедра принципиально возможно при расположении предполагаемых границ злокачественной опухоли от уровня средней трети голени до средней трети бедра.

Основным отличием данных вмешательств являются ограничения в размерах выделяемого комплекса тканей, связанные с особенностями расположения опухоли. После ампутации на уровне бедра содержащую опухоль промежуточную часть конечности резецируют (в пределах здоровых тканей) и приступают к формированию трансплантата.

Травматические отчленения конечности на уровне бедра. Основной проблемой при операции удлинения культи является тяжелое состояние больного, которое существенно ограничивает длительность вмешательства, связанного с дополнительной кровопотерей.

С другой стороны, включение в трансплантат значительных массивов мышечной ткани может при длительных сроках их ишемии существенно ухудшить общее состояние пациента даже при отсутствии общей реакции на включение тканей в кровоток. Это требует внесения существенных изменений в план операции.

Прежде всего пересадка комплекса тканей должна быть отсрочена на весь период выведения больного из шока и стабилизации показателей жизненно  важных функций.

В ходе этого периода отчлененная конечность должна храниться в условиях охлаждения до температуры 2...4°С. Это значительно удлиняет сроки возможной реваскуляризации тканей без опасных для пациента последствий.

Во-вторых, при пересадке дистальной части голени из трансплантата целесообразно удалить основную часть мышц. Для этого из наружного доступа может быть удалена малоберцовая кость (фибулэктомия), после чего хирург может проникнуть во все основные костно-мышечные футляры сегмента.

Удаление мышц сопровождается коагуляцией повреждаемых сосудов с перевязкой наиболее крупных из них. Глубокий слой мышц заднего ложа, на которых расположен задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок, может быть сохранен. После удаления мышц избыток кожно-жирового лоскута иссекают с учетом предстоящего развития отека пересаженных тканей.

Наконец, при пересадке дистальной части голени с пяточно-подошвенным лоскутом окончательное формирование дистальной части трансплантата может быть отсрочено на более поздний срок, что позволит уменьшить операционную кровопотерю.

Несмотря на то, что при таком подходе опасность вмешательства для жизни пациента удается уменьшить, планировать и выполнять такие реконструкции необходимо с соблюдением принципа сохранения жизни больного.

Ампутации при нагноителъных процессах. При многолетнем течении остеомиелита бедра с обширным поражением мягких тканей сегмента и резким нарушением функции коленного сустава ампутация конечности может означать для пациента значительное повышение качества жизни при условии успешного протезирования. В таких случаях, так же как и при опухолях, плановое выполнение реконструктивной ампутации позволяет сформировать трансплантат с максимальным эффектом с учетом локализации и границ очага поражения.

Реконструктивная ампутация бедра по С. Van Nes

В 1950 г. C.Van Nes предложил новый способ ампутации бедра. Его суть заключается в перемещении стопы на торцевую поверхность культи бедра таким образом, что голеностопный сустав начинает играть роль коленного сустава, длина культи увеличивается в максимальной степени, а подошвенная поверхность стопы создает возможность полноценной опоры.

Показания к операции. Операция была предложена для лечения детей с врожденными дефектами бедра. Однако позднее она стала применяться у больных с остеогенными саркомами конечности на уровне коленного сустава, туберкулезными гонитами.

Техника операции. Хирург резецирует коленный сустав, части бедренной и берцовых костей с сохранением заднего большебсрцового сосудисто-нервного пучка. Последний также может быть резецирован при его поражении опухолевым процессом. Остеосинтез бедренной и большеберцовой костей осуществляют после ротации голени и стопы на 180° (рис. 31.6.6). При этом уровень голеностопного сустава должен располагаться на уровне бывшего коленного сустава.
По мнению R.Kotz и М. Salzer, для нормального функционирования голеностопного сустава он должен располагаться на 4—6 см ниже уровня соседнего  коленного сустава.

Схема перемещения и фиксации дистальной части конечности при операции по Van Nes.
Рис. 31.6.5. Схема перемещения и фиксации дистальной части конечности при операции по Van Nes.
а — резекция центральной части конечности; б, в — ротация конечности; г — остеосинтеэ (объяснение в тексте).

Этапы пластики дефекта тканей культи бедра остронкопым лоскутом, включающим прямую мышцу живота.
Рис. 31.6.6. Этапы пластики дефекта тканей культи бедра остронкопым лоскутом, включающим прямую мышцу живота.
а — до операции; б — выделение лоскута (Л); в — перемещение лоскута на сосудистой ножке. НПА — наружная подвздошная артерия; НЭС — нижний эпигастральный глубокий сосудистый пучок; г — после пересадки лоскута на культю. ПМ — прямая мышца живота.

При операциях по поводу oпухолей химиотерапию начинают после сращения костных отломков.

Результаты операций. Опороспособность культи обычно восстанавливается через 7 мес. После периода реабилитации пациенты в состоянии бегать, играть в любые игры, плавать и т. д.

К преимуществам данного вмешательства относят значительное улучшение результатов протезирования и отсутствие болезненных невром.

Пластика дефектов мягких тканей культи бедра

При нагноении после ампутаций на уровне бедра может образоваться дефект мягких тканей культи, для закрытия которого может потребоваться либо реампутация с дополнительным укорочением, либо пересадка тканей. Последняя может быть осуществлена с использованием самых разнообразных донорских источников (торакодорсальный, окололопаточный и другие лоскуты).

Одним из более простых вариантов пластики является пересадка островкового лоскута, включающего прямую мышцу живота, па глубоких нижних эпигастральных сосудах (рис. 31.6.6).

Лоскут перемещают на бедро так, чтобы его сосудистая ножка проходила над паховой связкой, а начало прямой мышцы живота размещалось под кожей бедра.

Кожно-мышечиая часть лоскута закрывает дефект (рис. 31.6.6, г). Такой подход позволяет сохранить максимальную длину культи бедра и добиться заживления раны в сложных условиях

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия