Ампутации плеча

22 Января в 8:04 1454 0


При выполнении ампутаций на уровне плеча основным правилом является сохранение максимальной длины кости, так как именно от этого зависит возможность эффективного использования протеза.

Вторым важным фактором является функция мышц плечевого пояса, воздействующих на культю.

Современная реконструктивная хирургия значительно расширяет возможности хирурга в создании достаточно длинной и эффективно действующей культи как в момент ампутации, так и в последующем.

Сохраняющие ампутации на уровне плеча

Если при отчленении конечности на уровне плеча проведение сохраняющей операции по каким-то причинам невозможно, то хирург иногда может попытаться использовать отчлененные ткани для создания более длинной культи.

Аналогичная ситуация может возникать при плановых операциях по поводу опухолей или у пациентов с реплантированной (тяжело травмированной) конечностью, когда восстановление функции кисти невозможно из-за обширного поражения мышц, суставов и сухожильного аппарата дистальных отделов конечности. Возможны три основных вида дефектов тканей в области культи плеча: 1) недостаток мягких тканей, 2) недостаток длины костной части культи и 3) недостаток и мягких тканей, и длины костной части культи (схема 30.7.1).

Варианты строения короткой культи плеча и выбор метода ее реконструкции.
Схема 30.7.1. Варианты строения короткой культи плеча и выбор метода ее реконструкции.

Недостаток мягких тканей культи встречается при травматических отчленениях конечности с обширным разрушением мягких тканей. В результате этого после первичной хирургической обработки образуется выстоящий в рану фрагмент плечевой кости, не укрытый мягкими тканями. Для его закрытия могут быть использованы два основных донорских источника.

При удовлетворительном состоянии тканей отчлененной конечности и сроках ее ишемии, не превышающих 12 ч, костная культя может быть закрыта кожно-фасциальным лоскутом, взятым на периферии конечности (из области кисти или предплечья). Лоскут не должен включать в себя мышечную ткань и, напротив, должен содержать кожные нервы,  позволяющие его реиннервировать.

Если реплантация комплексов тканей с отчлененной конечности невозможна, то могут быть использованы островковые лоскуты, взятые с грудной клетки на центральной сосудисто-нервной ножке, и их сочетания (окололопаточный, торакодорсальный, наружный лоскут грудной клетки, реберный). В некоторых случаях более простым решением может быть свободная пересадка комплекса тканей из удаленной донорской зоны.

Отметим, что проведение экстренных сохраняющих длину культи ампутаций с использованием отчлененных тканей может быть отсрочено на несколько часов, необходимых для стабилизации общего состояния пациента и подготовки к операции. При этом отчлененные ткани хранят в охлажденном состоянии, а в их подготовке к пересадке принимает участие вторая бригада хирургов.

Укороченная костная культя при избытке мягких тканей. Для того чтобы протезирование верхней конечности было возможным с использованием плечевого сустава, должны быть сохранены хотя бы головка и шейка плечевой кости.



D этом случае избыток мягких тканей позволяет закрыть культю конечности и после заживления ран выполнить плановую реконструктивную операцию с костной пластикой. Всеми преимуществами обладает использование кровоснабжаемых костных фрагментов, выделенных в виде островковых лоскутов на центральной сосудистой ножке. К ним относятся следующие комплексы тканей: окололопаточный лоскут, включающий наружный край лопатки; торакодорсальный лоскут, включающий X или IX ребро; реберный лоскут, включающий V или VI ребро.

Костный фрагмент может быть внедрен в проксимальный отломок плечевой кисти с дополнительной фиксацией спицами, винтами или  небольшим аппаратом.

Недостаток мягких тканей и костной части культи. Если реплантация (реваскуляризация) конечности по каким-то причинам не планируется, то при стабильном состоянии пациента в некоторых случаях может быть поставлен вопрос о реплантации кожно-костного комплекса, взятого с ампутированного сегмента, для удлинения слишком короткой для протезирования культи плеча. При плановых ампутациях, выполняемых по поводу опухолей, данный подход может оказаться оптимальным.

В зависимости от состояния тканей отчлененной (ампутированной) конечности для удлинения короткой культи плеча могут быть использованы следующие комплексы тканей:
— фрагмент лучевой (локтевой) кости с обширным кожно-фасциальным лоскутом на ветвях лучевого (локтевого) сосудистого пучка;
—дистальный конец лучевой кости + кости запястья + II и III пястные кости (при этом кости запястья могут удаляться) на лучевом сосудистом пучке;
— II и III (или IV и V) пястные кости с покрывающей их кожей на лучевом (локтевом) сосудистом пучке. В комплекс тканей могут быть включены основные фаланги пальцев.

Отметим, что при срочной операции главное - это создать достаточный запас тканей на культе для того, чтобы в последующем можно было придать им оптимальную для использования протеза форму.

При выполнении плановых высоких ампутаций верхней конечности это может быть сделано одномоментно.

В весьма редких случаях, когда рана культи слишком загрязнена и не готова к закрытию, вероятно, может быть сделана и гетеротопическая временная реплантация кожно-костного комплекса с ампутированной конечности для того, чтобы после очищения культи пересадить на нее временно пересаженный комплекс.

Удлинение короткой культи плеча

Удлинение короткой культи плеча можно выполнить  следующими методами:
— путем дистракционного удлинения плечевой кости, что может быть осуществлено лишь при достаточном количестве мягких тканей;
— с помощью островковых кожно-костных лоскутов, сформированных на грудной клетке (окололопаточный лоскут, включающий наружный край лопатки; торакодорсальный лоскут, включающий ребро; реберный лоскут);
— за счет свободных кожно-костных лоскутов, в качестве которых могут быть использованы перечисленные выше комплексы, если несвободный вариант пластики по тем или иным  причинам  не планируется.

Во всех случаях при реконструктивных операциях на культе плеча целесообразна предварительная консультация специалистов в области протезирования.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия