Ампутации пальцев и лечение больных с беспалой кистью

19 Января в 20:20 816 0


Ампутации и создание I пальца кисти

Ампутация I пальца приводит к снижению функции сегмента на 40—50%. В связи с этим проблема реконструкции I пальца является одной из наиболее важных в хирургии кисти.

Как известно, функциональные возможности культи I пальца кисти и выбор метода реконструкции определяются тремя основными факторами:
1) длина сохранившейся части I луча;
2) состояние и функция мышц области возвышения  большого пальца;
3) функция седловидного (пястно-многоугольного) сустава.

Из 9 мышц, обеспечивающих движения I пальца, лишь 2 мышцы (длинный сгибатель и длинный разгибатель) прикрепляются детальнее уровня пястно-фалангового сустава. Поэтому при более дистальных ампутациях, не затрагивающих этого сочленения, мобильность I луча сохраняется в полной степени. Нормальная подвижность в пястно-фаланговом и седловидном суставах делает создание I пальца максимально  эффективным вмешательством.

Из остальных семи двигательных единиц I пальца 5 мышц прикрепляются в области пястно-фалангового сустава:
— короткий сгибатель;
— короткий разгибатель;
— длинная отводящая;
— короткая отводящая;
— приводящая.

Функция этих мышц в значительной степени изменяется в зависимости от того, сохранены ли основание проксимальной фаланги пальца и головка I пястной кости либо костная культя более коротка. В последнем случае лишь две воздействующие на I палец мышцы могут частично сохранять свою функцию (противопоставляющая и I тыльная межкостная). Но и они перестают эффективно работать при очень короткой культе.

Все сказанное определило целесообразность классификации уровней утраты I пальца кисти, которые во многом определяют выбор метода создания утраченного I пальца

Уровни ампутации I пальца кисти и выбор метода его реконструкции. Целесообразно выделить 5 зон ампутации I пальца кисти (табл. 27.7.1).

Таблица 27.7.1. Современные представления об эффективности методов создания I пальца кисти при его утрате
Современные представления об эффективности методов создания I пальца кисти при его утрате

Зона 1: дистальные две трети ногтевой фаланги пальца. Культя пальца сохраняет значительную длину, что достаточно для обеспечения всех видов схватов кисти. Реконструктивная операция показана прежде всего по косметическим показаниям. Наилучшие результаты   при   этом   достигаются   при пересадке мягких тканей I пальца стопы в сочетании с некровоснабжаемым костным трансплантатом. Использование других методов создания I пальца нецелесообразно.

Зона 2: от уровня основания дистальной фаланги пальца до уровня основания проксимальной фаланги, когда костная культя последней сохраняет длину 1 см и более. Основным отличием ампутаций I пальца во 2-й зоне является функционально недостаточная длина культи при сохранении функции пястно-фалангового сустава и мышц возвышения I пальца. У пациентов этой группы хирург может с успехом использовать пересадку пальца стопы на кисть, а также различные варианты кожно-костной реконструкции, включая трансплантацию мягких тканей I пальца (стопы). Наилучшие функциональные и косметические исходы наблюдаются при пересадке пальцев стопы на кисть.

Зона 3: уровень пястно-фалангового сустава (по 1 см в дистальном и проксимальном направлениях от уровня сочленения суставных поверхностей).

Ампутации I пальца в пределах 3-й зоны встречаются особенно часто и имеют следующие основные особенности:
1) I пястная кость сохраняет значительную длину, что позволяет хирургу использовать разнообразные методы лечения;
2) функция мышц возвышения I пальца сохраняется   (полностью   или   в значительной мере в зависимости от уровня отчленения); это является надежной основой для достижения хороших функциональных результатов лечения;
3) в большинстве наблюдений имеется контрактура пястно-фалангового сустава, которая может сочетаться со значительными Рубцовыми изменениями тканей в области культи;
4) во многих случаях функция пястно-фалангового сустава может быть сохранена, что существенно улучшает функциональные исходы лечения.



Важной особенностью этой 2-сантиметровой зоны является снижение функции мышц возвышения I пальца и уменьшение шансов на сохранение движений в пястно-фаланговом суставе при смещении уровня ампутации в проксимальном направлении. Это в сочетании с рядом анатомических особенностей является основанием для дополнительного выделения в пределах данной зоны трех участков.

ЗА — дистальные 0,5 см зоны, когда длина сохранившегося фрагмента основания проксимальной фаланги составляет от 0,5 до 1 см. Практика показала, что сохранение хотя бы полусантиметрового основания проксимальной фаланги позволяет осуществить пересадку пальца стопы на кисть с сохранением функции пястно-фалангового сустава, тем более, что большинство мышц возвышения I пальца сохраняют и точки прикрепления, и функцию.

Вполне понятно, что перед операцией движения в пястно-фаланговом суставе должны быть восстановлены в максимальном объеме.

В ЗБ зоне величина фрагмента проксимальной фаланги пальца меньше 0,5 см, что недостаточно для эффективного внесуставного остеосинтеза. Проксимальная фаланга может и полностью отсутствовать, но суставная поверхность I пястной кости сохранена. В этом случае возможна пересадка пальцев стопы с созданием сочленения между суставной поверхностью основной фаланги трансплантата и головкой пястной кости. При удовлетворительном состоянии окружающих мягких тканей это позволяет во многих случаях восстановить заметный объем движений в новом суставе.

При данном уровне ампутации функция мышц возвышения I пальца остается достаточно эффективной.

При ампутации I пальца кисти в ЗВ зоне (на уровне головки I пястной кости) в связи с отсутствием пястно-фалангового сустава хирургу приходится выполнять остеосинтез между пересаженной костью и пястной костью, а функция мышц возвышения I пальца хотя и сохранена, но ослаблена.

Опыт двух последних десятилетий показал, что наилучшим исходом создания I пальца, ампутированного в 3-й зоне, является пересадка I или II пальцев стопы. В связи с достаточной длиной I пястной кости пальцы стопы могут быть взяты с сохранением головок плюсневых костей, а значит, и с наименьшими функциональными утратами для донорского сегмента.

Этому методу значительно уступают все остальные способы создания I пальца кисти. Их применяют прежде всего те хирурги, которые не владеют микрохирургической техникой.

Зона 4: от шейки I пястной кости до линии, проходящей на 0,5 см дистальнее пястно-многоугольного сустава. В данной зоне функция мышц возвышения I пальца резко снижается, в связи с чем культя I пястной кости имеет ограниченную мобильность, которая сохраняется реально или потенциально благодаря функционирующему пястно-многоугольному суставу.

С практической точки зрения, данная зона может быть разделена дополнительно на два равных по величине участка: 4А и 4Б. При расположении культи на уровне более дистального участка (4А) противопоставляющая и I тыльная межкостные мышцы сохраняют свою функцию. Благодаря этому активные движения создаваемого I луча также могут сохраниться.

В 4Б зоне, более проксимальной, активные движения культи обычно незначительны, если сохраняются вообще. Это меняет тактику хирурга. Так, для создания нового луча при ампутации I пальца в 4А зоне может быть выполнена и поллицизация II (или других) пальцев кисти, и трансплантация II пальца кисти с фрагментом II плюсневой кости.

В 4Б зоне восстановление активной оппозиции возможно лишь путем транспозиции сухожилий либо путем свободной пересадки на кисть мышечного лоскута для восстановления его активных сокращений.

На протяжении всей 4-й зоны дистракционное удлинение I пястной кости теряет свое значение из-за слишком малой длины кости. Может быть проведена кожно-костная реконструкция I пальца.

Зона 5: проксимальный полусантиметровый участок I пястной кости. При утрате I пальца на уровне этой зоны эффективное использование седловидного сустава обычно невозможно. В связи с этим, как правило, исключается и активная оппозиция вновь создаваемого луча.

При ампутации I пальца на данном уровне могут быть использованы лишь некоторые варианты кожно-костной реконструкции I пальца, а также поллицизация других пальцев кисти.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия