Ампутации на уровне голени с созданием культи с опороспособной торцевой поверхностью

25 Января в 14:59 1615 0


Создание культи с опороспособной торцевой поверхностью предусматривает перемещение лоскутов, включающих кожу подошвенной поверхности стопы. Пересадка тканей может быть выполнена в различных вариантах: на широкой тканевой ножке, с помощью островковых и свободных лоскутов.

Важно отметить, что наибольшую опороспособность культя приобретает в тех случаях, когда подошвенную кожу используют в комплексе с пяточной костью, тем самым увеличивая длину культи. Этот вид культи нижней конечности является наиболее стабильным и устойчивым к механической нагрузке. Он, как правило, не требует реампутации в течение всей жизни человека.

Установлены две важные особенности культи с опороспособной торцевой поверхностью:
1) опороспособность подошвенного лоскута сохраняется и при отсутствии его кожной чувствительности; тем не менее ее утрата снижает устойчивость тканей к нагрузке;

2) нагрузка на торцевую поверхность культи, превышающая 70% от веса тела, может привести к перегрузке нагружаемых тканей и к образованию язв.

Пересадка подошвенных лоскутов на широкой тканевой ножке является, с технической точки зрения, наиболее простой операцией и выполняется при низких ампутациях голени и при вычленении стопы в голеностопном суставе.

При более высокой ампутации широкая тканевая ножка гофрируется, что нарушает форму культи и может вызвать нарушение кровоснабжения подошвенной части лоскута.

В зависимости от особенностей и масштабов повреждения тканей (локализации патологического процесса) избирают один из следующих вариантов операции.

1. При сохраненной пяточной кости и полноценной покрывающей ее коже показана костно-пластическая ампутация по Н.И.Пирогову, предложенная им в 1852 г. В ходе вмешательства линии разрезов кожи соединяют вершины наружной и внутренней лодыжек в горизонтальной и вертикальной плоскостях (рис. 32.5.2). Это позволяет вычленить передний и средний отделы стопы (включая таранную кость) и после обработки суставной поверхности большеберцовой и переднего отдела пяточной костей соединить их с помощью спиц или других фиксирующих приспособлений.

Схема разрезов и уровни обработки костей при костно-пластической ампутации по Пирогову
Рис. 32.5.2. Схема разрезов и уровни обработки костей при костно-пластической ампутации по Пирогову (объяснение в тексте).

2. При поражении пяточной кости (в частности, пяточного бугра) с сохранением покрывающих ее мягких тканей показана ампутация стопы по Сайму. Принцип этого вмешательства заключается в экзартикуляции стопы в голеностопном суставе и закрытии культи голени кожей пяточной области после удаления таранной и пяточной костей, а также резекции обеих лодыжек и суставной поверхности большеберцовой кости.

При выделении кожно-фасциального лоскута обращают особое внимание на сохранение кожных ветвей, отходящих от заднего больше-берцового нерва на уровне внутренней лодыжки. В сочетании с интактным икроножным нервом это позволяет сохранить в полной мере чувствительность пяточной кожи.

3. При поражении кожи заднего отдела пятки может быть использован участок кожи из среднего отдела подошвы на медиальном основании (рис. 32.5.3, а). Такое расположение питающей ножки является предпочтительным, так как в ней могут быть сохранены кожные ветви большеберцового нерва, обеспечивающие иннервацию кожи пяточной области. Формирование лоскута из среднего отдела подошвенной поверхности стопы на латерально расположенном основании возможно, но менее целесообразно, поскольку основные источники кровоснабжения и иннервации пяточной области имеют заднемедиальное расположение.

Вариант формирования подошвенного лоскута на медиально расположенном широком основании и доминирующие направления артериального кровотока (стрелки).
Рис. 32.5.3. Вариант формирования подошвенного лоскута на медиально расположенном широком основании и доминирующие направления артериального кровотока (стрелки).
а — за счет ветвей задней большеберцовой артерии; б — за счет тыльной артерии стопы.

Ампутации голени с пересадкой островковых подошвенных лоскутов. Возможны два варианта формирования островковых кожно-костных и мягкотканных комплексов тканей, включающих кожу подошвы: на заднем или на переднем большеберцовых сосудистых пучках. В первом случае используют пяточно-подошвенный комплекс тканей, во втором — ткани переднесреднего отдела стопы и I—II плюсневые кости (рис. 32.5.4).

Схема формирования островковых кожно-костных лоскутов, включающих подошвенную кожу, на передней (ПБА) и задней (ЗБА) большеберцовых артериях
Рис. 32.5.4. Схема формирования островковых кожно-костных лоскутов, включающих подошвенную кожу, на передней (ПБА) и задней (ЗБА) большеберцовых артериях (объяснение в тексте).

Пересадка подошвенного комплекса тканей на заднем больше-берцовом сосудистом пучке. Использование задних большеберцовых сосудов позволяет включить в комплекс тканей всю подошвенную поверхность стопы. К преимуществам этой операции относят прежде всего ее относительную простоту, а также возможность сохранения иннервации пересаженных тканей.

Техника операции. Комплекс тканей формируют на заднем большеберцовом сосудисто-нервном пучке. Последний выделяют по его переднелатеральному краю, сохраняя ветви сосудов и нервов, отходящие к пяточной кости и покрывающим ее тканям. Границы мягкотканного лоскута определяют с учетом локализации патологического процесса (повреждения тканей на уровне культи). Целесообразно выделить лоскут с заведомым избытком кожи в связи с невозможностью точно рассчитать положение комплекса тканей после укладки сосудисто-нервной ножки. В питающую ножку целесообразно также включить икроножный нерв и малую подкожную вену, хотя это в большинстве случаев не обязательно.

Исключением является костно-пластическая ампутация конечности, проводимая при последствиях тяжелых травм голени с повреждением магистральных сосудистых пучков. Кровоснабжение стопы в этой ситуации может оказаться достаточным для сохранения ее жизнеспособности. Однако резкое снижение кровотока в сосудах стопы может привести к тромбозу комитантных вен в зонах, прилегающих к очагу воспаления. В этом случае при костно-пластической ампутации их комитантные вены использовать не удается, а для восстановления венозного оттока используют одну из подкожных (скрытых) вен, которую можно подключить к комитантной вене голени.

Берцовые кости обрабатывают на одном уровне, после чего островковый лоскут перемещают на торец культи, а сосудисто-нервную ножку укладывают вокруг большеберцовой кости. Это должно быть сделано без резких перегибов и сдавления ее элементов. Затем пяточную и берцовые кости временно фиксируют спицами, создавая стабильные условия для последующей работы. При необходимости сосудисто-нервный пучок дополнительно фиксируют кетгутовыми швами за паравазальную клетчатку к окружающим тканям в наиболее выгодной позиции. В заключение операции окончательно фиксируют костные фрагменты (спицами, с помощью длинного винта или в аппарате Илизарова) и накладывают швы на кожу.

Пересадка комплексов тканей переднесреднего отдела стопы на переднем большеберцовом сосудистом пучке. Идея этой операции была впервые высказана ВД.Владимировым в 1872 г, и J.Miculicz-Radecki в 1873 г. и состоит в том, что при неизлечимых заболеваниях и повреждениях пяточной и таранной костей удаляют только задний отдел стопы.

Пальцы, плюсну и часть костей предплюсны сохраняют, а их опил прикладывают к опилу берцовых костей. После консолидации костных фрагментов больной получает возможность ходить, опираясь на головки плюсневых костей. Некоторые хирурги отмечали хорошие отдаленные результаты этого вмешательства.

Современные возможности формирования островковых лоскутов позволяют значительно расширить масштабы этой операции и выполнять ее при ампутациях на уровне голени, у больных с поражением костей и мягких тканей пяточной области. Для формирования комплекса тканей могут быть использованы тыльные источники кровоснабжения, и в частности передняя болыпеберцовая артерия, переходящая в тыльную артерию стопы, а затем — в соединительную ветвь к подошвенным артериям.

Выделение крупного сосудистого пучка не представляет технических сложностей, а в комплекс тканей могут быть включены две или три плюсневые кости с обширным подошвенным лоскутом мягких тканей. Проведение данного вмешательства невозможно, если тыльная артерия стопы является ветвью малоберцовой артерии, что встречается в 4% случаев. Недостатком данного способа являются трудности, а иногда и невозможность сохранения иннервации перемещаемого участка кожи подошвы. Автору пока не пришлось выполнить подобную операцию, но предположительно она может иметь следующее содержание.

Техника операции. Передний большеберцовый сосудистый пучок может быть выделен до места отхождения соединительной ветви тыльной артерии стопы к подошвенной артериальной сети. Сохранение этой связи позволит включить в комплекс тканей участок подошвенной кожи любой величины. Границы комплекса тканей следует сформировать с учетом расположения I—II плюсневых костей, которые должны быть уложены на торцевую поверхность берцовых костей.

Пересадка обширного мягкотканного комплекса требует включения в него крупной подкожной вены, и в частности внутренней части тыльной венозной дуги, переходящей в большую подкожную вену. Поэтому медиальный край мягкотканного лоскута должен соответствовать медиальному краю кожного разреза, проходящего по проекционной линии тыльной артерии стопы. Кожа с подкожной жировой клетчаткой и крупными подкожными венами может быть отпрепарована медиально на небольшом протяжении, достаточном для обнажения тыльной поверхности I плюсневой кости. Целесообразно сохранить и максимальное число ветвей тыльной артерии стопы, отходящих в области первого межплюсневого промежутка.



Затем из комплекса тканей могут быть удалены латерально расположенные плюсневые кости и окончательно сформирован островковый комплекс тканей (рис. 32.5.5, б). После восстановления кровообращения через питающие лоскут сосуды и остановки кровотечения нужно оценить кровоснабжение периферических отделов комплекса тканей.

Возможные границы комплекса тканей, включающего I—II плюсневые кости, выделенного на тыльном сосудистом пучке стопы и его соединительной ветви к подошвенной сосудистой сети.
Рис. 32.5.5. Возможные границы комплекса тканей, включающего I—II плюсневые кости, выделенного на тыльном сосудистом пучке стопы и его соединительной ветви к подошвенной сосудистой сети.
а — поперечный срез стопы на уровне проксимальной трети плюсневых костей; б — границы комплекса тканей. ТАС — тыльная артерия стопы, переходящая в соединительную ветвь к подошвенным сосудистым источникам; ПВ — подкожная вена тыла стопы (объяснение в тексте).

При взятии подошвенного кожно-мышечного лоскута необходимо выделить медиальный и латеральный подошвенные нервы в проксимальном направлении так, чтобы в последующем облегчить наложение межневральных анастомозов.

Использование данного комплекса тканей требует и особой обработки костей. Прежде всего необходимо выполнить остеосинтез головок и оснований I—II плюсневых костей с помощью винтов. Малоберцовую и болыпеберцовую кости необходимо пересечь на одном уровне. Затем можно переместить комплекс тканей на торец культи и после размещения сосудистой ножки выполнить остеосинтез. В ходе этого этапа основания I—II плюсневых костей целесообразно расположить на торце большеберцовой кости так, чтобы не сдавливалась соединительная ветвь тыльной артерии стопы, впадающая в первый межплюсневый промежуток. Одним из вариантов данного этапа операции может быть предварительное разделение оснований I—II плюсневых костей перед выполнением остеосинтеза и перемещение соединительных сосудов из межплюсневого промежутка на подошвенную поверхность стопы (рис. 32.5.6).

Схема перемещения соединительного сосудистого пучка из тыльного (а) в подошвенное (б) положение.
Рис. 32.5.6. Схема перемещения соединительного сосудистого пучка из тыльного (а) в подошвенное (б) положение.
TAC — тыльная артерия стопы, переходящая в соединительную ветвь к подошвенным источникам (объяснение в тексте).

После остеосинтеза плюсневых костей с костями голени хирургами останется завершить формирование мягкотканных лоскутов, сшить подошвенные нервы (медиальный и латеральный) с большеберцовым нервом и закончить операцию наложением швов на кожу (рис. 32.5.7).

Схема возможного расположения плюсневых костей на торцевой поверхности берцовых костей
Рис. 32.5.7. Схема возможного расположения плюсневых костей на торцевой поверхности берцовых костей (объяснение в тексте).

Варианты пересадки. Следует отметить, что размещение в ране длинного сосудисто-нервного пучка при пересадке островкового лоскута на торец культи является очень важным, а часто и наиболее сложным этапом операции (рис. 32.5.8). Причины этого заключаются не только в реальной опасности парушений венозного оттока от тканей лоскута при сдавлении вен, но и в часто возникающем несоответствии расположения мягких тканей комплекса тканей и культи (при сопоставленных костных фрагментах). Вот почему данный способ ампутации предполагает планирование расположения лоскутов уже в ходе вмешательства.

Образование избытка длины задних большеберцовых сосудов при перемещении островконого подошвенного лоскута на торец культи голени
Рис. 32.5.8. Образование избытка длины задних большеберцовых сосудов при перемещении островконого подошвенного лоскута на торец культи голени (объяснение в тексте).

Эти трудности устраняются при пересадке комплексов тканей с резекцией сосудистого пучка, после чего выполнение микрососудистых анастомозов позволяет легко решить проблему восстановления кровообращения в лоскуте, пересаженном в максимально удобную позицию. При этом большеберцовый и икроножный нервы могут быть сохранены и уложены между раневыми поверхностями культи и комплекса тканей.

Иногда могут возникнуть трудности с расположением в ране подкожной вены, выделенной на большом протяжении. В этом случае при положительной пробе на достаточность венозного оттока от лоскута она может быть перевязана. Если же сохранение вены необходимо для обеспечения хорошего венозного оттока, то выполняют ее резекцию с наложением венозного анастомоза при оптимальном положении концов сосуда.

Отметим, что пересадка островковых лоскутов с резекцией сосудистой ножки по своему содержанию приближается к трансплантации с той лишь существенной разницей, что сохраняется большеберцовый нерв и, следовательно, чувствительность пересаженных тканей.

Ампутации голени с пересадкой свободных подошвенных лоскутов отличаются большей технической сложностью из-за наличия этапа наложения микрососудистых анастомозов. С другой стороны, это же является и важным преимуществом данного варианта ампутации, так как фиксация пересаженных тканей возможна в максимально удобной позиции. Сшивание же крупных сосудов и нервов не представляет технических трудностей.

Данный вид ампутации является основным при травматическом отчленении на уровне голени. При этом отчлененный сегмент может быть в течение многих часов законсервирован на период стабилизации общего состояния больного. Однако и при плановых ампутациях, осуществляемых в верхней и даже в средней трети сегмента, свободная пересадка подошвенного комплекса имеет ряд преимуществ, так как устраняет необходимость размещения длинного сосудистого пучка вокруг опила кости.

Техника операции. Комплекс тканей выделяют на заднем большеберцовом сосудистом пучке, выделяют икроножный нерв и малую подкожную вену. Как правило, пересаживают значительный объем тканей, что предполагает формирование двух отрогов лоскута. Первый (проксимальный задневнутренний) расположен по ходу большеберцового пучка и, кроме него, может включать малую подкожную вену. Второй — дистально-подошвенный. Их расположение определяет соответствующие доступы на боковых поверхностях культи.

Если это возможно, то целесообразно сохранить питающий лоскут сосудистый пучок и после снятия жгута остановить кровотечение. В ином случае после включения в кровоток свободного лоскута кровотечение из тканей может быть весьма выраженным, а останавливать его придется в более сложных условиях.

После подготовки культи трансплантат переносят на ее торец и временно фиксируют спицами так, чтобы пяточный бугор располагался дисталь-но, а медиальная поверхность пятки была обращена кнаружи и кпереди. Это позволяет без особых сложностей наложить микрососудистые анастомозы между имеющими примерно одинаковый калибр задними большеберцовыми сосудами трансплантата и передними большеберцовыми сосудами культи. Весьма желательно и вполне возможно расположение пяточной кости на торцах большеберцовой и малоберцовой костей, которые в этом случае пересекают на одном уровне.

Особенность временной фиксации пяточной кости к торцам большеберцовой и малоберцовой костей заключается в том, что одну из спиц проводят через обе берцовые кости в косопоперечном направлении, чтобы предотвратить их сближение при последующих манипуляциях. После временного остеосинтеза на верхнюю треть голени накладывают кольцо аппарата, что облегчает установку культи в любом положении.

Наложение швов на нервы может осуществляться в различных вариантах, которые определяются в ходе операции. Лучше всего наложить межневральные анастомозы до включения кровотока, так как в противном случае кровотечение делает это трудновыполнимым. Сшиванию сосудов предшествует и окончательное определение расположения и размеров трансплантата и формируемых кожных лоскутов.

После этого накладывают несколько швов на мягкие ткани, оставляя часть раны открытой. Это позволяет пальпаторно проконтролировать расположение костных фрагментов в ходе окончательной фиксации пяточной кости.

После восстановления кровообращения и окончательной остановки кровотечения выполняют окончательный остеосинтез с помощью аппарата Илизарова или длинного винта. Использование внешней фиксации безусловно предпочтительно, так как пересаженные ткани максимально защищаются от внешних воздействий.

Проходящие через пяточную кость спицы должны быть хорошо натянуты, так как их дугообразное искривление может привести к натяжению пяточной кожи, которая неподатлива и чувствительна к нагрузке. После фиксации пяточной кости и установки штанг аппарата создают компрессию костных фрагментов и окончательно ушивают рану.

Отметим, что при упоре костной части лоскута только в торец большеберцовой кости перекрест спиц на ней должен располагаться на линии длинной оси большеберцовой кости, т. е. эксцентрично по отношению к основному массиву пяточной кости.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия