Заживление отдельных переломов нижней челюсти

15 Мая в 9:46 1503 0


Неперекрывающиеся переломы 

Сначала следует выровнять окклюзию. Если дуга играет роль стяжки, то в любом месте симфиза и тела нижней челюсти можно использовать одиночную компрессирующую пластину, как минимум, с двумя винтами на каждой стороне перелома, поскольку альвеолярная часть перелома удерживается вместе стяжкой. В области угла нижней челюсти следует применять две пластины: стягивающая пластина выше нерва и компрессирующая пластина ниже. 

Когда недостаточность зубного ряда препятствует использованию дуги в качестве стяжки, то можно воспользоваться стяжкой с помощью пластины. Иначе придется воспользоваться альтернативной техникой. Если нельзя применить стяжку пластиной, хорошей альтернативой является реконструктивная пластина для нижней челюсти. [Обратите внимание, что пластина для эксцентрической динамической компрессии в настоящее время редко используется и поэтому не обсуждается]. Эти пластины можно устанавливать из внутриротового или внеротового доступа. 

Если предпочтителен остеосинтез мини-пластинами, то в области симфиза и парасимфиза необходимы две пластины, тогда как на теле нижней челюсти достаточно одной пластины. У угла челюсти одиночную пластину нужно устанавливать интраорально вдоль косой линии, обязательно вкручивая в кость не менее двух устойчивых винтов с каждой стороны перелома. Рекомендуется установка второй пластины на щечную поверхность нижней челюсти, обычно выше нижнего альвеолярного нерва. Трехмерные пластины устанавливаются так же, как мини-пластины. Запомните, что большинство их можно легко устанавливать через внутриротовой доступ, тогда как пластины большего размера могут потребовать наружного разреза, особенно в области угла челюсти. 

Стягивающие винты можно вкручивать в плотную кость в области симфиза и парасимфиза. Нужно устанавливать не менее двух винтов, и для минимизации риска микроперелома между ними может быть полезно вводить их из противоположных направлений (рис. 1). Стягивающий винт можно также применять для фиксации отдельных переломов угла нижней челюсти, как описано Niederdellmann (рис. 2). Винт необходимо вкручивать со щечной стороны, в нижней части, и он должен идти вверх, медиально и назад, избегая нижнего альвеолярного нерва. Это технически трудная техника. 

Остеосинтез перелома около симфиза нижней челюсти двумя стягивающими винтами. Обратите внимание, что винты вкручены в противоположных направлениях для минимизации риска микроперелома кости между ними. Также обратите внимание на зенкерование отверстия для внедрения головки винта в кость.
Рис. 1. Остеосинтез перелома около симфиза нижней челюсти двумя стягивающими винтами. Обратите внимание, что винты вкручены в противоположных направлениях для минимизации риска микроперелома кости между ними. Также обратите внимание на зенкерование отверстия для внедрения головки винта в кость.

Вид нижней челюсти сверху. Кость изображена прозрачной для визуализации стягивающего винта, фиксирующего перелом угла челюсти. Обратите внимание на его ход винта со щечной стороны к язычной, пересекающий кость спереди назад. Винт также направлен несколько кверху, чего не видно в этой проекции. При правильной установке он создает сдавливающее усилие, которое прямо сводит отломки вместе (из Kellman RM, Marentette LJ. Atlas of craniomaxillofacial fixation. New York: Raven Press, 1995).
Рис. 2. Вид нижней челюсти сверху. Кость изображена прозрачной для визуализации стягивающего винта, фиксирующего перелом угла челюсти. Обратите внимание на его ход винта со щечной стороны к язычной, пересекающий кость спереди назад. Винт также направлен несколько кверху, чего не видно в этой проекции. При правильной установке он создает сдавливающее усилие, которое прямо сводит отломки вместе (из Kellman RM, Marentette LJ. Atlas of craniomaxillofacial fixation. New York: Raven Press, 1995).

Перекрывающиеся переломы 

Как отмечалось выше, когда костные фрагменты перекрываются, сквозь них можно провести стягивающий винт. Так как он ввинчивается только во второй фрагмент, его закручивание сдавливает фрагменты вместе путем сжатия первого фрагмента между вторым фрагментом и головкой винта. Вообще говоря, лучше всего стабилизируют отломки вместе два или три винта. В качестве альтернативы, технику стягивающего винта можно сочетать с фиксацией пластиной. 

Угол нижней челюсти 

Угол нижней челюсти выделяется благодаря высокой частоте осложнений, отмечаемой при остеосинтезе переломов в этой области. Условия идеального остеосинтеза остаются весьма дискутабельными. Champy и соавт., а также Ellis и Walker рекомендовали применять одну мини-пластину по косой линии. Кrооn и Levy и соавт. советуют использовать две мини-пластины. Если предпочтителен подход с компрессирующей пластиной, необходимо наложить пластину-стяжку меньшего размера над нижним альвеолярным нервом, а пластину большего размера — ниже. Так как кость истончается кзади, возможно, разумно использовать в этой области угловую реконструктивную пластину, как минимум, с тремя бикортикальными винтами с каждой стороны перелома. 

Подмыщелковые переломы 

Лечение подмыщелковых переломов нижней челюсти остается предметом дискуссии. До сих пор большинство хирургов продолжает придерживаться консервативного (то есть закрытого) подхода к большинству переломов. Однако с внедрением эндоскопических, минимально инвазивных методик нерасположенность к открытым подмыщелковым переломам может уменьшиться. 


Для облегчения эндоскопического доступа были разработаны новые инструменты. Он может осуществляться трансорально, через небольшой разрез ниже угла нижней челюсти, либо путем сочетания этих двух доступов. Канюли эндоскопа увеличивают оптическую полость, а специально разработанные ретракторы позволяют легче стабилизировать фрагменты перед фиксацией. Устройства, которые стабилизируют и продвигают пластину в нужное положение, дают возможность легче устанавливать винты через проводимый сквозь щеку троакар (рис. 3). Накладывается одна или две маленькие (2,0-мм) пластины; положение костей должно контролироваться рентгенографически, чтобы гарантировать правильную репозицию.

Фотография эндоскопического ретрактора, предназначенного для подтяжки лба, который эффективно работает для создания оптической полости при эндоскопическом остеосинтезе подмыщелковых переломов нижней челюсти. (Имейте в виду, что сейчас разрабатываются ретракторы, предназначенные специально для этой цели.) Устройство ниже ретрактора служит для продвижения пластин; оно разработано для установки пластин в нужное положение при эндоскопической операции. Пластину можно повернуть влево и вправо путем перемещения ползунков по сторонам пластиковой рукоятки. Также обратите внимание, что поворотная заклепка держит пластину в устройстве. Поворот винта наполовину освобождает пластину, так что она остается в ране, и устройство ввода можно извлечь.
Рис. 3. Фотография эндоскопического ретрактора, предназначенного для подтяжки лба, который эффективно работает для создания оптической полости при эндоскопическом остеосинтезе подмыщелковых переломов нижней челюсти. (Имейте в виду, что сейчас разрабатываются ретракторы, предназначенные специально для этой цели.) 
Устройство ниже ретрактора служит для продвижения пластин; оно разработано для установки пластин в нужное положение при эндоскопической операции. Пластину можно повернуть влево и вправо путем перемещения ползунков по сторонам пластиковой рукоятки. Также обратите внимание, что поворотная заклепка держит пластину в устройстве. Поворот винта наполовину освобождает пластину, так что она остается в ране, и устройство ввода можно извлечь.

Тяжелое раздробление, утрата кости и атрофичная челюсть 

В основе использования мини-пластин, компрессионных пластин и стягивающих винтов лежит структурная целостность кости, к которой они фиксируются; используя соответствующие биомеханические свойства, фиксирующие устройства сжимают отломки вместе, чтобы они могли срастись. Когда кость сильно раздроблена или ее значительная часть утрачена, она не может быть адекватно скреплена этими методами. Прочность поврежденной кости должна быть восстановлена с помощью другой кости (например, путем микрососудистой пересадки свободной ткани) или имплантата, достаточно прочного для того, чтобы поддержать поврежденную область. 

Разработаны реконструктивные пластины для нижней челюсти, способные возместить структурную целостность разрушенной кости. При остеосинтезе области раздробления, она должна рассматриваться как дефект; в целую кость с каждой стороны повреждения нужно ввинчивать, как минимум, четыре винта. Маленькие фрагменты можно собрать вместе проволокой или маленькими пластинами либо их можно удалить, в зависимости от обстоятельств (рис. 4). Реконструктивная пластина хорошо подходит для скрепления переломов сильно атрофированной нижней челюсти, которые не только трудно стабилизируются, но, вследствие нехватки контакта отломков и плохого кровоснабжения, очень плохо срастаются. Применение реконструктивной пластины при этих повреждениях минимизировало число несращений в этих сложных ситуациях.

Схематическое изображение раздробленного перелома нижней челюсти. Обратите внимание, что одна большая реконструктивная пластина перекрывает всю раздробленную область, фиксируя цельные, стабильные фрагменты друг к другу. Винты пластины притягивают к ней меньшие фрагменты. Для их фиксации можно использовать монокортикальные мини-пластины и/или проволоки (из Kellman RM and Marentette LJ. Atlas of craniomaxillofacial fixation. New York: Raven Press, 1995).
Рис. 4. Схематическое изображение раздробленного перелома нижней челюсти. Обратите внимание, что одна большая реконструктивная пластина перекрывает всю раздробленную область, фиксируя цельные, стабильные фрагменты друг к другу. Винты пластины притягивают к ней меньшие фрагменты. Для их фиксации можно использовать монокортикальные мини-пластины и/или проволоки (из Kellman RM and Marentette LJ. Atlas of craniomaxillofacial fixation. New York: Raven Press, 1995).

Robert М. Kellman
Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8594 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8413 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7462 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия