Заживление кости при переломах лицевого скелета

14 Мая в 13:32 1327 0


Лечится ли перелом, фиксируется ли остеотомия или реконструируется скелетный дефект, целью хирурга является максимально возможно быстрое и надежное восстановление целостности кости при небольшой вероятности осложнений. Современный опыт показывает, что наиболее верным путем достижения этой цели является правильно созданная жесткая скелетная фиксация. Сейчас применяется множество накостных систем, различающихся конструкцией, материалами из которых они изготавливаются, инструментарием, пластинами и винтами. Тем не менее все они имеют следующий основной общий принцип: ввинченный в кость винт должен оставаться тугим и выдерживать функциональные нагрузки на протяжении определенного времени. 

При непременном соблюдении этого постулата, применение различных методов жесткой фиксации во всех отделах скелета головы должно основываться на следующих трех принципах: 
(1) перекрывающиеся костные фрагменты можно стабильно соединять вместе винтами; 
(2) стабильность фиксации увеличивается, когда фрагменты сжаты вместе компрессионными пластинами; и 
(3) привинченные к костным фрагментам пластины поддерживают и замещают собой структурную целостность поврежденной кости, даже при наличии большого расхождения (костного дефекта). 
Эти принципы лежат в основе успешного применения любой системы накостной фиксации. 

Первые попытки фиксации пластинами провалились из-за отсутствия понимания биомеханических принципов заживления кости. Самые ранние попытки жесткой фиксации костей лица предпринимались при переломах нижней челюсти, где неправильное положение пластины, связанное с непониманием воздействующих на нижнюю челюсть сил напряжения и сдавления, приводило к нестабильности и, зачастую, к инфицированию и несостоятельности. Эти неудачи были неправильно поняты и приписывались тому, что избыточная стабильность препятствует движениям, необходимым для осуществления заживления кости. 

Ложная концепция была исправлена в результате исследований в ортопедии. Было обнаружено, что неудачи являлись следствием неадекватной (а не избыточной) стабилизации. Понимание действующих на кости динамических нагрузок позволило достичь более эффективной фиксации и лучших результатов. Прошло несколько лет, пока были разъяснены биомеханические принципы, от которых зависит правильная стабилизация переломов нижней челюсти. В последние два десятилетия методики фиксации пластинами на лице получили широкое признание, и достоинства быстрого и надежного заживления при раннем восстановлении функции стали обычным явлением. 

Хотя заживление кости рассматривалось в главе 55, здесь уместны некоторые комментарии. Заживление кости зависит от стабилизации отломков или образовавшихся после остеотомии фрагментов. Либо после вмешательства с механической фиксацией (слепок, шина, фиксатор), либо спонтанно, кость обычно заживает. Сращение зависит от роста остеонов через область перелома или через дефект, так что травмированное место перекрывается новой костью. Новая кость перестраивается в ответ на физиологическую нагрузку, и заживление становится полноценным. Однако подвижность разрушает растущие остеоны. 

Поэтому организм формирует костную мозоль, которая стабилизирует фрагменты, позволяя остеонам расти и заживлять дефект. Костная мозоль представляет собой естественное устройство для жесткой фиксации. Использование слепков, шин (например, мандибуломаксиллярная фиксация), и даже наложение внутрикостных проволочных швов с наружной фиксацией, дает частичную иммобилизацию перелома и задает положение, в котором должны находиться фрагменты, когда костная мозоль стабилизирует их. Если степень подвижности слишком велика, или если присоединяется инфекция, то стабилизация может вовсе не произойти, а дефект расширится и заполнится волокнистой соединительной тканью. Если это случается, результатом обычно бывает несращение (несросшийся перелом, псевдоартроз). Псевдоартроз, как подразумевает его название, — это, по существу, фиброзное сращение, и в месте соединения фрагментов кости фиброзной тканью возникает подвижность, тем самым формируется «ложный сустав». 


При повреждении кости кровотечение приводит к образованию гематомы в месте перелома. Раннее врастание кровеносных сосудов и фибробласты начинают каскад дифференцировки, приводящий к срастанию кости. Развитие хондробластов, трансформация фиброзной ткани в фиброзно-хрящевую и, наконец, врастание остеобластов, которые составляют остеоид, приводят к образованию костной мозоли. Этот процесс начинается поднадкостнично с каждой стороны перелома, и костная мозоль нарастает поперек, с обеих сторон, перекрывая и стабилизируя перелом. Тот же процесс повторяется вдоль перелома. Наконец, через эту область прорастают остеоны, и перестройка завершает процесс заживления. 

Этот естественный процесс, как и заживление в условиях дополнительной хирургической стабилизации, зависит от способности костной мозоли стабилизировать фрагменты, что, в свою очередь, позволит окончательно перекрыть перелом новой костью. Если воздействующие на отломки силы так велики, что стабилизация не может произойти, окончательное заживление кости маловероятно. Более того, при отсутствии хирургической поддержки, даже если заживление произойдет, оно создаст плохую анатомическую ориентацию (неправильное сращение). [Обратите внимание на то, что, хотя перестройка в условиях нагрузки может привести к нормальной прочности кости, она не исправит неправильный прикус — проблему, характерную для неправильного сращения (неправильного положения) переломов верхней и нижней челюстей.] 

Методики жесткой фиксации разработаны для стабилизации отломков, и, в силу этого, увеличения вероятности сращения кости (в правильном положении) и минимизации случаев несращения. Так как подвижность приводит к образованию костной мозоли, то чем выше стабильность хирургической фиксации, тем меньше объем костной мозоли. Хотя микроскопически всегда отмечается образование некоторой костной мозоли, но когда достигается очень жесткая фиксация, количества мозоли бывает недостаточно для ее рентгенологического отображения. Поэтому обнаружение костной мозоли в области перелома при рентгенологическом исследовании пациента после хирургической фиксации расценивается как признак неадекватной стабилизации отломков.

Robert М. Kellman
Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8533 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8363 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7406 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия