Восстановление наружных дуг контура

15 Мая в 10:51 2182 0


Точное передвижение смещенной скуловой кости можно значительно упростить, если хирург сосредоточивается на реконструкции двух основных наружных дуг контура. Восстановление горизонтальной дуги воссоздает переднее и латеральное выступания щеки, а восстановление вертикальной дуги воссоздает высоту скулового возвышения по отношению к средней трети лица. Репонированную скуловую кость можно затем использовать как каркас для восстановления всех сопутствующих переломов стенок глазницы. Лечение, необходимое для осуществления многомерного восстановления положения скуловой кости, становится все более сложным по мере усугубления повреждения каждой дуги. Совместно, раздробление костей, с которыми сопрягается скуловая кость (то есть латеральный и медиальный концы горизонтальной дуги и нижний конец вертикальной дуги), и степень смещения самой скуловой кости определяют сложность повреждения и, следовательно, сложность необходимого восстановления. 

Простые переломы 

Только редкие случаи, когда нет раздробления какого-либо выступа дуг контура, можно лечить методами закрытой репозиции, такими как метод Gilles с чресскуловой фиксацией штифтом Steinmann или без нее. Если адекватность восстановления этого типа повреждения сомнительна из-за трудности пальпации скуловой дуги и латеральной стенки полости верхней челюсти, то для прямой визуализации латеральной стенки можно использовать маленький разрез в щечно-десневой борозде. Если это сделано, то вместо чресскулового штифта для стабилизации скуловой кости против оттягивающего вниз действия жевательной мышцы можно применить один серкляжный шов проволокой 26 размера. 

Так как любая методика ограниченного доступа сильно зависит от пальпации и наружной визуализации положения скуловой кости и ее выступов, эти операции необходимо выполнять не ранее чем через 7 дней, чтобы максимально спал отек. Помимо этого, предоперационное введение стероидов может уменьшить интраоперационный отек, чтобы еще более облегчить оценку репозиции. Однако лечение не стоит отсрочивать более чем на 10 дней, так как по истечении этого срока жевательная мышца начинает укорачиваться, делая оценку скуловой кости более трудной. 

Зачастую латеральная стенка полости верхней челюсти подвергается раздроблению, даже когда другие выступы дуги контура подверглись простым переломам или отрыву по линии шва. В таких случаях реконструкция латеральной стенки проволочной фиксацией будет неадекватной, чтобы противостоять тяге жевательной мышцы. Однако будет достаточно одной жесткой черепно-лицевой адаптирующей мини-пластины, прикрепленной через область раздробления (рис. 1). Так как фиксирующее устройство не выдерживает больших нагрузок прикуса, что имеет место при переломе Le Fort I, для стабильности в тело скуловой кости выше и у верхней челюсти ниже требуется введение двух винтов. К тому же, для облегчения их введения ниже линий перелома, если есть беспокойство относительно кончиков корней верхнечелюстных зубов, можно использовать предварительно согнутую L-образную пластину. 

L-образная адаптирующая мини-пластина, наложенная через раздробленный нижний конец скуловерхнечелюстной опоры. При этом расположении она может служить единственным способом фиксации тела скуловой кости.
Рис. 1. L-образная адаптирующая мини-пластина, наложенная через раздробленный нижний конец скуловерхнечелюстной опоры. При этом расположении она может служить единственным способом фиксации тела скуловой кости.

Если адекватность репозиции сомнительна, другой выступ скуловой кости может быть непосредственно осмотрен посредством туннельной диссекции выше нижнего края глазницы с идентификацией и защитой подглазничного нерва, или латерально, над скуловым возвышением, для обнажения скуловой дуги. Затем адекватность репозиции можно подтвердить пальпацией латерального края глазницы и прямой визуализацией нижнего края или перелома дуги. 

Таким образом, после не слишком тяжелых переломов можно восстановить положение скуловой кости и добиться фиксации без повреждения нижнего века, при условии, что нет серьезной травмы дна. Это позволяет избегать таких потенциальных ятрогенных повреждений, наиболее часто связанных с репозицией отломков скуловой кости, как оттягивание и выворот нижнего века. Даже опытный хирург иногда видит увеличение обнажения склеры или даже выраженный эктропион у пациента, который подвергся трансконъюнктивальному разрезу для экспозиции нижнего края глазницы, шагу, которого часто можно избежать при внимательной оценке дооперационных компьютерных томограмм. 

Сложные переломы 

При более сложных переломах обычно имеется раздробление одного или обоих концов горизонтальной дуги контура (то есть нижнего края глазницы и скуловой дуги). Традиционная трехточечная репозиция восстанавливает всю вертикальную дугу контура у медиального конца горизонтальной дуги. Тяжелое раздробление скуловерхнечелюстной опоры и медиального аспекта нижнего края глазницы может сделать эту технику неадекватной для точного восстановления положения скулового возвышения. Сопоставление относительно неповрежденных костей у лобно-скулового шва сдвигает точку пересечения дуг вверх вдоль вертикальной дуги для восстановления высоты контура скулового возвышения до более нормального соотношения с плоскостью франкфуртской горизонтали. 

Однако раздробление в двух других точках выравнивания не дает возможности точно восстановить передний и латеральный выступы возвышения. Типично, возвышение будет смещено кзади и латерально от своего обычного положения (рис. 2А), и из-за неспособности распознать распространенность и направление смещения во время репозиции остается уплощенная щека и расширенное лицо. В таких ситуациях для репозиции точки пересечения дуг необходимо использовать четвертую точку выравнивания, скуловую дугу. Наружные дуги контура являются геометрически несовершенными дугами, особенно это заметно в скуловой части горизонтальной дуги. Кость средней части дуги фактически прямая и должна быть восстановлена как таковая, чтобы воссоздать передний выступ скулового возвышения (рис. 2Б). 

(А) Компьютерная томограмма, выполненная в правильном положении, показывает смещение правой скуловой кости вследствие перелома с раздроблением медиального отдела нижнего края глазницы и двойного перелома скуловой дуги. Белая пунктирная линия на здоровой стороне показывает прямой центральный сегмент дуги, который необходимо восстановить для точной репозиции скулового возвышения (стрелка). (Б) Рубец после лечения у того же пациента; видно, что контур правой дуги теперь соответствует нормальной левой дуге. Это само собой восстанавливает передний выступ скулового возвышения (из Stanley RB. Use of intraoperative computed tomography during repair of orbitozygomatic fracture. Arch Fac Plast Surg 1999; 1:19. С разрешения).
Рис. 2. (А) Компьютерная томограмма, выполненная в правильном положении, показывает смещение правой скуловой кости вследствие перелома с раздроблением медиального отдела нижнего края глазницы и двойного перелома скуловой дуги. Белая пунктирная линия на здоровой стороне показывает прямой центральный сегмент дуги, который необходимо восстановить для точной репозиции скулового возвышения (стрелка). 
(Б) Рубец после лечения у того же пациента; видно, что контур правой дуги теперь соответствует нормальной левой дуге. Это само собой восстанавливает передний выступ скулового возвышения (из Stanley RB. Use of intraoperative computed tomography during repair of orbitozygomatic fracture. Arch Fac Plast Surg 1999; 1:19. С разрешения).

Репозиция начинается с обнажения лобно-скулового шва через латеральную часть брови, расширенный разрез типа того, что используется для пластики верхнего века, венечный или полувенечный разрез, если тяжесть повреждения показывает, что требуется экспозиция всей скуловой дуги. Скуловерхнечелюстная опора обнажается через разрез в щечно-десневой борозде, и начальная репозиция делается путем введения элеватора Dingman под переднюю дугу и поднятия ее вверх и наружу. Эта начальная репозиция часто облегчает выполнение трансконъюнктивального разреза для экспозиции нижнего края, собирая его фрагменты в лучшее положение перед рассечением покрывающей их надкостницы. 

Простые переломы обычно пересекают нижний край в области подглазничного канала, и, следовательно, для подтверждения репозиции можно использовать чрескожную пальпацию. Однако раздробленные переломы края обычно имеют компонент, проходящий через самую медиальную часть края в области слезной ямки. Свободно флотирующий центральный фрагмент края обычно вдавлен и часто сочетается с тяжелым повреждением медиального отдела дна глазницы, требуя для фиксации доступа через нижнее веко. Трансконъюнктивальный разрез является предпочтительным для этого; роговицу можно адекватно защитить при отсепаровке глубокого отдела глазницы и установке больших аллопластических или аутогенных трансплантатов, используя нити-держалки, натягивающие конъюнктиву глазного яблока на него. 


Начальное выравнивание скуловой кости выполняется у линии лобно-скулового шва. Выровненный сегмент временно удерживается на месте одним серкляжным швом, проведенным через отверстия, сделанные достаточно далеко от толстой части края, которые позднее будут использованы для жесткой фиксации имплантата. Так как эта временная проволока допускает ротационные движения скуловой кости, точку пересечения дуг можно выровнять в боковом и переднем направлениях. Это выравнивание выполняется путем сопоставления края глазницы и фрагментов латеральной стенки полости. Устойчивость к тяге жевательной мышцы снова достигается с помощью адаптационной мини-пластины, располагаемой поверх нижнего конца скуловерхнечелюстной опоры. Дополнительной стабильности можно достичь с помощью адаптационных (очень низкопрофильных) мини-пластин, установленных на нижний край и через линию лобно-скулового шва. Более толстые пластины в этой области могут постепенно стать заметными через тонкую покрывающую кожу. 

Если фрагменты нижнего края и латеральной стенки слишком малы для манипуляций или утрачены, то для репозиции точки пересечения арок контура необходимо использовать четвертую точку выравнивания — скуловую дугу. Если на КТ видно, что в дуге есть одиночный перелом со смещением или два поднадкостничных перелома с изгибом дуги, диссекцию для обнажения переломов можно провести над скуловым возвышением через трансконъюнктивальный разрез.

Если в дуге есть смещенный центральный сегмент, то потребуется доступ по всей длине горизонтальной дуги и в дополнение к трансконъюнктивальному разрезу нужно будет выполнить венечный, полувенечный или расширенный разрез впереди козелка (рис. 3). Диссекция по направлению к латеральному краю глазницы и скуловой дуге должна производиться глубже поверхностного слоя глубокой височной фасции, так чтобы лобная и глазничная ветви лицевого нерва автоматически поднимались с лоскутом. Затем надкостница рассекается вдоль края глазницы и вдоль фрагментов дуги глубже прикрепления поверхностного слоя этой фасции. Поверх тела скуловой кости выполняется поднадкостничная диссекция, до соединения с зоной передней диссекции, и обнажаются все компоненты скуловой дуги. 

Височный доступ к латеральной стенке глазницы (большая стрелка) и к скуловой дуге по всей длине (маленькая стрелка) с использованием полувенечного разреза и лобно-височного лоскута. Отделение поверхностного слоя двухслойной фасции, которая покрывает височную мышцу, защищает все ветви лицевого нерва. Использование полного венечного разреза уменьшает степень отведения лоскута, необходимую для полного обнажения, и далее снижает возможность послеоперационной нейропраксии лобной ветви нерва. Пунктирная линия соответствует разрезу фасциальных и надкостничных прикреплений вдоль края глазницы и скуловой дуги (из Stanley RB. The temporal approach to impacted lateral orbital wall fractures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:551. С разрешения).
Рис. 3. Височный доступ к латеральной стенке глазницы (большая стрелка) и к скуловой дуге по всей длине (маленькая стрелка) с использованием полувенечного разреза и лобно-височного лоскута. Отделение поверхностного слоя двухслойной фасции, которая покрывает височную мышцу, защищает все ветви лицевого нерва. Использование полного венечного разреза уменьшает степень отведения лоскута, необходимую для полного обнажения, и далее снижает возможность послеоперационной нейропраксии лобной ветви нерва. Пунктирная линия соответствует разрезу фасциальных и надкостничных прикреплений вдоль края глазницы и скуловой дуги (из Stanley RB. The temporal approach to impacted lateral orbital wall fractures. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:551. С разрешения).

Компоненты скуловой дуги поднимаются и выравниваются, с особым вниманием к правильному выравниванию прямой средней части дуги. Хотя кость дуги тонка, обычно можно добиться точного выравнивания «конец в конец» для восстановления истинной длины дуги и, следовательно, переднего выступа скулового возвышения. Фиксация выполняется мини-винтами и низкопрофильными, адаптационными мини-пластинами (рис. 4). 

(А) Предоперационная компьютерная томограмма, показывающая тяжелое раздробление левого скулового комплекса вследствие огнестрельного ранения. (Б) Фрагменты латерального края глазницы (1) и скуловой дуги (2) были извлечены из височной ямки и околоушной железы и сопоставлены вне раны. (В) Восстановленный сегмент был реплантирован с фиксацией у линии лобно-скулового шва [большая стрелка) и височного корня скуловой дуги {маленькая стрелка). Костное скуловое возвышение было восстановлено, а реплантированная кость послужит каркасом, когда окружающие мягкие ткани подвергнутся контрактуре, постоянно наблюдаемой при этом типе ран. Эти фотографии близко воспроизводят схему на рис. 3.
Рис. 4. (А) Предоперационная компьютерная томограмма, показывающая тяжелое раздробление левого скулового комплекса вследствие огнестрельного ранения. 
(Б) Фрагменты латерального края глазницы (1) и скуловой дуги (2) были извлечены из височной ямки и околоушной железы и сопоставлены вне раны. 
(В) Восстановленный сегмент был реплантирован с фиксацией у линии лобно-скулового шва [большая стрелка) и височного корня скуловой дуги (маленькая стрелка). Костное скуловое возвышение было восстановлено, а реплантированная кость послужит каркасом, когда окружающие мягкие ткани подвергнутся контрактуре, постоянно наблюдаемой при этом типе ран. Эти фотографии близко воспроизводят схему на рис. 3.

Окончательное изгибание и прикрепление пластин выполняются после установки латерального выступа возвышения путем выравнивания фрагментов нижнего края. В случае когда эти фрагменты слишком малы для манипуляций или утрачены, латеральный выступ обычно можно установить, выравнивая скуловерхнечелюстную опору. Если костные фрагменты латеральной стенки полости верхней челюсти также слишком малы или утрачены, восстановление латерального выступа возвышения, как и переднего выступа, должно основываться на точной реконструкции контура скуловой дуги, особенно ее центральной прямой части. 

Затем производится фиксация в трех других точках репозиции. Мягкими тканями нужно точно накрыть репонированное скуловое возвышение. Это лучше всего делать, одновременно натягивая вверх кожный лоскут и рассекая височную фасцию. Прочное ушивание фасциального разреза гарантирует, что надкостница удерживается в правильном положении над скуловой костью и дугой. Большие дефекты в нижнем крае глазницы или переднелатеральной стенке полости верхнечелюстной кости должны реконструироваться костными трансплантатами для предотвращения проседания мягких тканей нижнего века или верхней борозды щеки в эти дефекты. Если дефект не исправлен, последующая рубцовая контрактура может вызвать заметное опущение нижнего века или средней части щеки. 

Иногда происходит перелом скуловой кости. К счастью, края любого перелома, пересекающего тело скуловой кости, будут широкими и прочными, делая сопоставление простым. После выполнения репозиции и фиксации скуловой кости можно заняться оставшимися переломами дуг контура, как было описано выше. 

Если приведение скуловой кости в ее правильное положение встречает значительные трудности, даже при расширенных доступах, то можно отделить жевательную мышцу от скуловой кости и скуловой дуги. Это часто необходимо у пациентов, лечение которым не проводилось в течение рекомендованных 7-10 дней. Эти маневры не должны оказывать долговременного влияния на подвижность челюсти и жевательную функцию. Но дополнительная травма мягких тканей и последующее рубцевание могут привести к подчеркиванию выступания реконструированной дуги, особенно если пластина захватывает всю длину дуги. Поэтому операции при более тяжелых повреждениях должны производиться как можно раньше.

Robert В. Stanley, Jr.
Лечение глазнично-скуловых переломов
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8548 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8383 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7427 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия