Вмешательства на нервах при параличе лица

14 Мая в 8:21 3381 0


Независимо от причины паралича лицевого нерва, наиболее успешные исходы реанимации связаны с операциями, направленными на восстановление входящей нервной импульсации в функционально интактное нервно-мышечное соединение. Сначала предпринимается восстановление импульсации от лицевого нерва на стороне поражения. Это можно сделать путем защиты/обследования при удалении опухоли, путем декомпрессии лицевого нерва после травмы или паралича Bell, сшивания нерва с повторной трассировкой или без нее, а также трансплантацией нервного проводника. В качестве вторичной попытки сейчас наиболее популярны операции анастомоза лицевого нерва, с подъязычным нервом. Можно также подумать о перекрестной аутопластике лицевого нерва, но эта техника без свободной пересадки мышцы, в основном, из-за плохих результатов не используется. 

Вневисочная нейрорафия 

Сейчас считается, что оптимально выполнять первичный шов нерва непосредственно после повреждения, чтобы позволить нервным окончаниям сопоставиться в возможно ранние сроки, так как процессы рубцевания и ретракции потребуют более длительного восстановления подвижности и трансплантации. Некоторые авторы рекомендуют ждать после травмы 21 день на основании того, что именно к этому сроку регенерация аксонов достигает наивысшей степени. Barrs сделал обзор литературы по этому вопросу, пришел к выводу, что наилучшие функциональные результаты достигаются при раннем восстановлении целостности нерва. Он также изучил оптимальные сроки выполнения нервного шва на карликовых свиньях и обнаружил, что при его проведения восстановления имеется уменьшение численности аксонов.

Шов нерва может выполняться либо периневрально (по пучкам), либо эпиневрально (рис. 1). Большинство хирургов отказалось от периневрального нервного шва, так как технически он более сложен и не имеет доказанных преимуществ перед эпиневральным. 

(А) Эпиневральный шов нерва выполняется под операционным микроскопом с использованием микрохирургической техники монофиламентной нитью 9-0. Режущей игле предпочитается коническая. Концы нерва освежаются острыми микроножницами. Для улучшения видимости при выполнении шва под нерв подводится зажим. Большинство швов накладывается свободными руками, без применения рамки, как при сшивании сосудов. Обычно накладывается шесть узловых швов с промежутком 60° окружности нерва. Три шва проводятся сверху вниз в нижней части нерва; затем три шва накладываются сверху вниз на обращенной к хирургу поверхности. При сшивания нервных ветвей меньшего размера может использоваться меньшее количество швов. На основании исследования Szal и Miller [65] использование шести узловых швов оптимально при выполнении эпиневрального НШ. (Б) Периневральный (по пучкам) СШ. С концов нерва удаляется несколько миллиметров адвентиции и эпиневрия, с обнажением пучков. Следует избегать значительного удаления адвентиции, так как это лишает концы нерва кровоснабжения. Эпиневрий нужно удалять только для получения доступа к пучкам, потому что его избыточное удаление может привести к потере пучками ориентации и к их превращению в похожие на спагетти пряди. Выступающий эпиневрий отсекается с концов нерва микроножницами; для сопоставления отдельных пучков используются одиночные швы нейлоновой нитью 10-0. Затем эпиневрий можно заменить или резецировать без влияния на окончательные результаты (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 16. С разрешения).
Рис. 1. (А) Эпиневральный шов нерва выполняется под операционным микроскопом с использованием микрохирургической техники монофиламентной нитью 9-0. Режущей игле предпочитается коническая. Концы нерва освежаются острыми микроножницами. Для улучшения видимости при выполнении шва под нерв подводится зажим. Большинство швов накладывается свободными руками, без применения рамки, как при сшивании сосудов. 
Обычно накладывается шесть узловых швов с промежутком 60° окружности нерва. Три шва проводятся сверху вниз в нижней части нерва; затем три шва накладываются сверху вниз на обращенной к хирургу поверхности. При сшивания нервных ветвей меньшего размера может использоваться меньшее количество швов. На основании исследования Szal и Miller использование шести узловых швов оптимально при выполнении эпиневрального НШ. 
(Б) Периневральный (по пучкам) СШ. С концов нерва удаляется несколько миллиметров адвентиции и эпиневрия, с обнажением пучков. Следует избегать значительного удаления адвентиции, так как это лишает концы нерва кровоснабжения. Эпиневрий нужно удалять только для получения доступа к пучкам, потому что его избыточное удаление может привести к потере пучками ориентации и к их превращению в похожие на спагетти пряди. Выступающий эпиневрий отсекается с концов нерва микроножницами; для сопоставления отдельных пучков используются одиночные швы нейлоновой нитью 10-0. Затем эпиневрий можно заменить или резецировать без влияния на окончательные результаты 
(из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 16. С разрешения).

Вневисочный первичный шов нерва выполняется под операционным микроскопом. Концы нерва освежаются микролезвием на шпателе. Так как происходит дегенерация как проксимального, так и дистального аксона (уоллеровское перерождение), резекция до уровня нормального нерва является, вероятно, наиболее важным элементом отсроченной трансплантации нерва. С обеих сторон накладываются нити-держалки. По данным Szal и Miller, при выполнении эпиневрального шва нерва оптимально накладывать шесть узловых швов. 

Внутричерепной и внутривисочный шов нерва 

Полное обсуждение достоинств, недостатков и техник внутричерепного и внутривисочного швов лицевого нерва не входит в задачи данной главы, но обратим внимание на несколько ключевых моментов. Интересующемуся читателю мы рекомендуем превосходный обзор, выполненный Fisch и Lanser. 

Сопоставление в мостомозжечковом углу возможно в опытных руках, но для его упрощения и стабилизации зоны анастомоза внутри черепа обычно требует применения коллагеновых шин. 

Перекрестная аутопластика лицевого нерва 

Со времени своего внедрения в начале 70-х годов прошлого века, перекрестная аутопластика лицевого нерва впала в немилость, За исключением случаев, когда она является частью поэтапной свободной пересадки мышц. При этой операции от 30 до 50% щечных и скуловых ветвей на непарализованной стороне пересекаются и анастомозируются с соответствующими ветвями на парализованной стороне. Теоретически это вызывает минимальную деформацию на здоровой стороне при восстановлении симметрии и некоторых мимических функций на парализованной стороне. Однако некоторые авторитетные авторы сообщили о разочаровывающих результатах относительно вероятности восстановления объема движений при выполнении перекрестной аутопластики ЛН. 

Операцию можно выполнить в один или два этапа. Второй этап был впервые добавлен Anderl, который постулировал, что через вторую линию швов прорастет меньше аксонов, если рубец сформируется до достижения ими противоположного конца. 

На первом этапе через впередиушной, носогубный или прямой разрез выделяются скуловые и щечные ветви непарализованного лицевого нерва. Для определения доминантных нервов на непарализованной стороне ветви стимулируются электричеством и блокируются местной анестезией. Эти ветви сохраняются, а другие (примерно 50°/) аккуратно отсекаются. Ветви анастомозируются с трансплантатами икроножного нерва и перекрещиваются на другую сторону. Трансплантаты икроножных нервов проводятся через туннелизированную верхнюю губу и лоб при помощи вспомогательных разрезов в подносовом желобке и надпереносье, соответственно. Можно использовать несколько перекрестных икроножных аутотрансплантатов. Однако наиболее важны и могут быть наиболее успешно использованы щечные ветви. Дистальные концы икроножных трансплантатов выводятся за край околоушной железы и маркируются цветными нитями, выводимыми через кожу и обрезаемыми у поверхности. 

Второй этап выполняется через 4-6 месяцев. Через впередиушной разрез на парализованной стороне лица выделяются дистальные концы икроножных трансплантатов и аккуратно резецируются невромы. Затем трансплантаты анастомозируются с парализованными ветвями лицевого нерва у места их выхода из околоушной железы. В качестве альтернативы концы нервов после удаления невром можно имплантировать прямо в атрофирующуюся мышцу с парализованной стороны. 

Пересадка проводников 

Вставочная трансплантация лицевого нерва применяется тогда, когда проксимальный и дистальный концы нерва нельзя совместить без натяжения. Разработаны техники аутотрансплантации лицевого нерва в любом его отделе, от мостомозжечкового угла до околоушной железы. 

Наиболее трудным для трансплантации, вследствие отсутствия эпиневрального футляра, глубины и ограниченности доступа, а также постоянного тока спинномозговой жидкости, является внутричерепной сегмент лицевого нерва. Результаты трансплантации у мостомозжечкового угла, чаще применяемой после удаления больших неврином слухового нерва, сопоставимы с таковыми в более дистальных сегментах. 

Но более частая клиническая ситуация, при которой применяется трансплантация нервов, — это вневисочная пересадка, например, после удаления околоушной опухоли, вовлекающей в патологический процесс лицевой нерв. В случаях, когда нужен трансплантат длиной менее 10 см, можно использовать фрагмент большого ушного нерва с противоположной стороны (рис. 2). Можно также использовать трансплантаты нерва на стороне поражения, если гарантировано отсутствие в них опухоли. При размерах дефекта от 10 см до 35 см применяются трансплантаты икроножных нервов (рис. 3). 

Трансплантаты из большого ушного и поперечного шейного нервов. Большой ушной нерв можно обнаружить в точке Erb, когда он пересекает верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной мышцы по пути к уху и околоушной железе. Основную ветвь можно также идентифицировать на середине расстояния между верхушкой сосцевидного отростка и углом нижней челюсти (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 18. С разрешения).
Рис. 2. Трансплантаты из большого ушного и поперечного шейного нервов. Большой ушной нерв можно обнаружить в точке Erb, когда он пересекает верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной мышцы по пути к уху и околоушной железе. Основную ветвь можно также идентифицировать на середине расстояния между верхушкой сосцевидного отростка и углом нижней челюсти (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 18. С разрешения).

Трансплантат из икроножного нерва. Икроножный нерв находится кзади от латеральной лодыжки и кпереди от ахиллова сухожилия, глубже системы малой подкожной вены. Нерв выделяется в этом месте; его можно проследить дистально на нужную длину. Аккуратное потягивание за нерв помогает определить его проксимальный ход, чтобы соответствующим образом расположить поперечные верхние разрезы. Вместо них можно сделать продольный разрез от области за латеральной лодыжкой до подколенной ямки. Нерв можно выделить с помощью малого экстрактора для сухожилий. После отсечения дистальной части нерва он проводится через экстрактор, который осторожно продвигается в проксимальном направлении. После проведения экстрактора на нужную длину им выпячивается кожа и на нем делается прокол для пересечения нерва. Затем нерв извлекается через нижний разрез (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 19. С разрешения).
Рис. 3. Трансплантат из икроножного нерва. Икроножный нерв находится кзади от латеральной лодыжки и кпереди от ахиллова сухожилия, глубже системы малой подкожной вены. Нерв выделяется в этом месте; его можно проследить дистально на нужную длину. Аккуратное потягивание за нерв помогает определить его проксимальный ход, чтобы соответствующим образом расположить поперечные верхние разрезы. Вместо них можно сделать продольный разрез от области за латеральной лодыжкой до подколенной ямки. 
Нерв можно выделить с помощью малого экстрактора для сухожилий. После отсечения дистальной части нерва он проводится через экстрактор, который осторожно продвигается в проксимальном направлении. После проведения экстрактора на нужную длину им выпячивается кожа и на нем делается прокол для пересечения нерва. Затем нерв извлекается через нижний разрез 
(из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 19. С разрешения).


Согласно методу Fisch и Lanser, используются два проводника — один к верхней, один к нижней ветви. Они рекомендовали клипировать ветви двубрюшной мышцы, заушной мышцы, подкожной мышцы шеи и большинство щечных ветвей. Эта рекомендация основывается на лабораторной работе, сделанной на крысах Mattox и соавт., которые показали, что лигирование периферических ветвей лицевого нерва концентрирует регенерирующие аксоны в еще «открытых» разветвлениях. С помощью этой методики регенерация направляется к более важным верхним и нижним областям лица, минимизируя содружественные движения в средней части лица. 

Анастомозы нервов: XII-VII, другие черепные нервы 

Операции анастомоза нервов применяются для реанимации лица на протяжении более ста лет. Для анастомозирования использовались несколько черепных нервов, таких как тройничный, языкоглоточный и диафрагмальный; от всего этого отказались. Оставшиеся в клинической практике техники анастомозирования включают XII-VII, мигрирующий трансплантат XII-VII и, редко, XI-VII (рис. 4 — рис. 6). 

Анастомоз лицевого и подъязычного нервов. XII черепной нерв (ПЯН) выделяется через паротидэктомический доступ, поворачивается под двубрюшную мышцу и подшивается к ножке. Нерв также можно расщепить после пересечения и подшить к основной верхней и нижней ветвям лицевого нерва (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 20. С разрешения).
Рис. 4. Анастомоз лицевого и подъязычного нервов. XII черепной нерв (ПЯН) выделяется через паротидэктомический доступ, поворачивается под двубрюшную мышцу и подшивается к ножке. Нерв также можно расщепить после пересечения и подшить к основной верхней и нижней ветвям лицевого нерва 
(из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 20. С разрешения).

Перекрест мигрирующим трансплантатом XII-VII. (А) ПЯН выделяется и препарируется по направлению к хирургу. (Б) Рассекается адвентиция и нервный футляр с обнажением самого нерва. Нерв надсекается на треть диаметра с некоторым скосом по направлению к центру насечки. Более глубокий разрез может обеспечить лучшее совпадение калибров надсеченного подъязычного и лицевого нервов. В этой ситуации проксимальный ствол XII черепного нерва стимулируется электричеством для оценки интактности его основных двигательных волокон. Если они не повреждены, можно рассечь до половины диаметра XII черепного нерва, чтобы обеспечить больше донорских аксонов. Разрез нерва расширяется на 3-4 мм путем аккуратного оттягивания дистальной части нерва. Проксимальная часть надсеченного нерва не трогается. Между срезом ПЯН и ЛН вшивается трансплантат из большого ушного нерва. Между трансплантатом и ПЯН накладвается по два шва с каждой стороны надреза. Трансплантат плавно отгибается вверх и анастомозируется с ЛН. Мигрирующий трансплантат из большого ушного нерва должен быть максимально возможной длины, чтобы швы можно было наложить без натяжения (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 22. С разрешения).
Рис. 5. Перекрест мигрирующим трансплантатом XII-VII. 
(А) ПЯН выделяется и препарируется по направлению к хирургу. 
(Б) Рассекается адвентиция и нервный футляр с обнажением самого нерва. Нерв надсекается на треть диаметра с некоторым скосом по направлению к центру насечки. Более глубокий разрез может обеспечить лучшее совпадение калибров надсеченного подъязычного и лицевого нервов. В этой ситуации проксимальный ствол XII черепного нерва стимулируется электричеством для оценки интактности его основных двигательных волокон. Если они не повреждены, можно рассечь до половины диаметра XII черепного нерва, чтобы обеспечить больше донорских аксонов. Разрез нерва расширяется на 3-4 мм путем аккуратного оттягивания дистальной части нерва. Проксимальная часть надсеченного нерва не трогается. Между срезом ПЯН и ЛН вшивается трансплантат из большого ушного нерва. Между трансплантатом и ПЯН накладывается по два шва с каждой стороны надреза. Трансплантат плавно отгибается вверх и анастомозируется с ЛН. Мигрирующий трансплантат из большого ушного нерва должен быть максимально возможной длины, чтобы швы можно было наложить без натяжения 
(из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 22. С разрешения).

Анастомоз личевого и подъязычного нервов. Грудино-ключично-сосцевидная ветвь или ветви XI нерва проводятся глубже заднего брюшка двубрюшной мышцы и анастомозируются с ЛН. В настоящее время эта операция используется редко (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 24. С разрешения).
Рис. 6. Анастомоз лицевого и подъязычного нервов. Грудино-ключично-сосцевидная ветвь или ветви XI нерва проводятся глубже заднего брюшка двубрюшной мышцы и анастомозируются с ЛН. В настоящее время эта операция используется редко (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 24. С разрешения).

Эти техники, из которых наиболее популярны XII-VII и мигрирующий трансплантат XII-VII, остаются надежными и эффективными в ситуациях, когда проксимальный отдел лицевого нерва непригоден для выполнения анастомоза, а его дистальная часть анатомически интактна. Их достоинства состоят в относительно небольшой технической сложности, кратком времени перемещения (обычно от 4 до 6 мес), в выполнении одной линии анастомозирующих швов (в отличие от пересадки проводника с двумя линиями) и в двигательной активности, которая может воспроизводить мимическую функцию, по мере тренировки (рис. 7). Недостатками всех техник анастомозирования являются осложнения со стороны донорского места и некоторая степень содружественных движений. 

45-летний мужчина с раздробленным переломом височной кости в анамнезе и параличом левого лицевого нерва до (А, Б) и после (В, Г) выполнения анастомоза ПЯН и ЛН. (А) Неполное закрытие глаза. (Б) Попытка улыбнуться. (В) Улучшение закрытия глаза через 6 мес после операции. (Г) Улучшение симметрии лица в покое.
Рис. 7. 45-летний мужчина с раздробленным переломом височной кости в анамнезе и параличом левого лицевого нерва до (А, Б) и после (В, Г) выполнения анастомоза ПЯН и ЛН. 
(А) Неполное закрытие глаза. 
(Б) Попытка улыбнуться. 
(В) Улучшение закрытия глаза через 6 мес после операции. 
(Г) Улучшение симметрии лица в покое.

Основной характерной для анастомоза XII-VII проблемой является паралич мускулатуры языка на стороне выполнения анастомоза, что может привести к значительным затруднениям речи, жевания и глотания. В одном исследовании на подобные затруднения жаловались более 15% пациентов. Хотя большинство пациентов способно переносить такие трудности без значительного нарушения здоровья, они могут стать инвалидизирующими для пациентов с возможным развитием недостаточности других черепных нервов — особенно X или контралатерально XII нерва. У этих пациентов альтернативой является использование другого черепного нерва, например добавочного, или мигрирующего трансплантата XII-VII, или XI-VII (устраняет риск для XII черепного нерва), что может избавить от осложнений повреждения XII нерва. 

Важно, чтобы анастомоз был выполнен до наступления значительной атрофии мускулатуры лица и дистальной части лицевого нерва. Большинство клинических исследований показало, что успешны операции анастомозирования, выполненные в течение года после паралича лицевого нерва. В общем, чем раньше выполнена операция, тем лучше результаты; однако о хороших результатах можно говорить не ранее чем через 10 лет после операции.

J. Madison Clark и William W. Shockley
Лечение и реанимация парализованного лица
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8583 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8405 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7449 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия