Варианты реконструкции нижней челюсти

11 Мая в 15:07 1529 0


С тех пор, как почти сто лет назад Crile ввел в хирургию головы и шеи концепцию резекции единым блоком, процент излечения рака головы и шеи значительно возрос. Однако в результате этого подхода стали нередки обширные пострезекционные дефекты. В начале XIX века эти дефекты либо закрывались первично, либо оставлялись для заживления вторичным натяжением, что часто приводило к калечащим нарушениям функции рта. Сокращение окружающих мягких тканей после сложных резекций приводило к смещению нижней челюсти, нарушению прикуса, что часто сопровождалось нарушениями речи, жевания и глотания. 

Постепенно стало очевидно, что выраженность негативных последствий, связанных с резекцией нижней челюсти, колеблется в зависимости от локализации дефекта. Передние дефекты нижней челюсти сопровождались разрушением структуры, приводившим к коллапсу дыхательных путей, глубоким нарушениям функции рта и внешнего вида лица. Напротив, обширные боковые дефекты приводили к смещению нижней челюсти, болевому синдрому и нарушению прикуса. Несмотря на эти последствия, четкие лечебные достоинства обширных резекций были очевидны. Глубокие косметические И функциональные нарушения, связанные с комплексным удалением тканей, побуждали к неоднократным попыткам сгладить воздействие сегментарной мандибулоэктомии с помощью различных реконструктивных методов.

Основной целью реконструкции нижней челюсти является восстановление оромандибулярных функций пациента до преболезненного уровня. Помимо удержания зубов и участия в жевании, нижняя челюсть играет важнейшую роль в поддержке языка и гортани, тем самым обеспечивая проходимость дыхательных путей. В современной реконструктивной хирургии нижней челюсти применяются аллопластические имплантаты, аутогенные некровоснабжаемые костные трансплантаты, реконструктивные пластины и свободная пересадка тканей; однако каждый случай нужно оценивать критически, принимая во внимание не только размер и расположение дефекта, но также патологию основного заболевания и сопутствующие медицинские проблемы. 

Аллопласты 

Применяемые для реконструкции дефектов после мандибулоэктомий аллопласты можно разделить на распорки, мостовидные приспособления для заполнения дефектов и реконструктивные пластины. Временные распорки, такие как спицы Kirschner и штифты Steinmann, предотвращают спадение покровных тканей. Они вводятся в костномозговое пространство проксимального и дистального сегментов кости. Для увеличения стабильности распорок применяются удерживающие шурупы и техники оконтуривания, но результаты неутешительны. Этот метод реконструкции был, в основном, оставлен из-за недостаточной стабильности, прорезывания наружу и неприемлемо высокой частоты инфицирования. 

В качестве альтернативы, для перекрытия дефектов непрерывности нижней челюсти можно применять мостовидные приспособления, такие как сетчатый фиксатор (рис. 1). Выкраивается металлический или полиуретановый желоб, который подгоняется на месте так, чтобы воспроизвести точные размеры дефекта. Желоб фиксируется на месте с помощью проволоки или шурупов, затем в него можно поместить фрагментированный костный трансплантат и укрыть его кровоснабжаемой тканью (кожно-мышечным лоскутом на ножке). Желоба имеют отверстия, допускающие реваскуляризацию; однако загрязнение слюной может подавлять остеоинтеграцию и приводить к рассасыванию трансплантата. 

Сетчатый желоб для реконструкции бокового дефекта нижней челюсти. Съемный фиксатор из титановой сетки заполнен фрагментированным костным трансплантатом.
Рис. 1. Сетчатый желоб для реконструкции бокового дефекта нижней челюсти. Съемный фиксатор из титановой сетки заполнен фрагментированным костным трансплантатом.

В настоящее время наиболее часто применяемым видом аллопластических материалов являются реконструктивные пластины. Титановые реконструктивные пластины и шурупы, одни или с костными трансплантатами, дают надежный метод краткосрочной фиксации (рис. 2). Эти пластины можно приспосабливать к различным дефектам нижней челюсти и проводить быструю реконструкцию; однако если пластины устанавливаются на облученную кость или оставляются на кости в течение длительного времени, то возникают такие проблемы, как прорезывание и перелом пластин. Это особенно возможно в функционирующей нижней челюсти, где пластина подвергается воздействию сил жевания. Хотя укрытие реконструктивной пластины кровоснабжаемой мышцей может отсрочить обнажение пластины, частота прорезывания остается на уровне 45%. 

Реконструктивная пластина и некровоснабжаемый костный трансплантат для реконструкции бокового дефекта нижней челюсти.
Рис. 2. Реконструктивная пластина и некровоснабжаемый костный трансплантат для реконструкции бокового дефекта нижней челюсти.

Наконец, при реконструкции металлической пластиной невозможна установка остеоинтегрированных зубных имплантатов; поэтому этот тип реконструкции не обеспечивает стоматологическую реабилитацию, которая необходима для оптимального восстановления функции рта. Как группа, аллопласты служат простым и временным средством для перекрытия небольших и средних боковых дефектов нижней челюсти. Однако большие и более сложные дефекты передних отделов нижней челюсти требуют более решительных методов реконструкции.

Костные трансплантаты 

На протяжении всей реконструктивной эры, трансплантация кости была наиболее надежным методом долгосрочной реконструкции нижней челюсти. Кожные трансплантаты можно классифицировать как васкуляризированные и неваскуляризированные. Этот раздел посвящен некровоснабжаемым костным трансплантатам, которые могут быть аутогенными, гомологичными и ксеногенными. В настоящее время наиболее часто применяются аутогенные костные трансплантаты. Характерный иммунологический ответ «хозяин против трансплантата» подавляет костеобразующие свойства гомологичных и ксеногенных трансплантатов и, в результате, ограничивает их применение в современных реконструкциях нижней челюсти. 


Аутогенные костные трансплантаты 

Аутогенная кость считается наиболее остеоиндуктивным материалом и наименее подвержена отторжению. В результате, она признается золотым стандартом лечения ограниченных дефектов нижней челюсти. Аутотрансплантаты забираются из определенных донорских мест (табл. 1). Аутотрансплантат можно забирать в трех формах: губчатой, кортикальной и губчато-кортикальной. Расположение дефекта часто диктует тип трансплантата, требуемого для реконструкции. 

Таблица 1
Донорские места: аутогенная кость
Свод черепа
Ребро
Подвздошная кость
Большеберцовая кость
Малоберцовая кость
Лопатка
Плечевая кость
Лучевая кость
Плюсна
Трансплантаты из губчатой кости состоят из костного мозга и костномозгового матрикса. Они содержат наивысшую концентрацию жизнеспособных клеток и, в результате, имеют наивысший остеогенный потенциал. Большая площадь поверхности губчатого матрикса допускает быструю реваскуляризацию, дающую лучшие шансы для выживания трансплантата. Однако так как эти трансплантаты не имеют кортикального компонента, они не обладают источником структурной жесткости и должны опираться на располагаемую рядом подпорку, например на сетчатую крепь. 

Напротив, кортикальные трансплантаты состоят из пластинчатой кости, которая состоит, в основном, из остеоцитов. Плотная структура этого трансплантата не способствует реваскуляризации; следовательно, остеоциты редко переносят трансплантацию. 

Губчато-кортикальные трансплантаты состоят из кортикального и губчатого сегментов (рис. 3). Эти трансплантаты несут идеальное сочетание структурно значимой кортикальной кости и губчатой кости с жизнеспособными остеобластами. Однако кортикальный сегмент кости может тормозить быструю реваскуляризацию, необходимую для интеграции трансплантата, и, в результате, может снижать частоту приживления таких трансплантатов. 

Некровоснабжаемый трансплантат из подвздошной кости. Губчато-кортикальный блок состоит из наружного кортикального слоя и внутреннего губчатого слоя.
Рис. 3. Некровоснабжаемый трансплантат из подвздошной кости. Губчато-кортикальный блок состоит из наружного кортикального слоя и внутреннего губчатого слоя.

Каждый из трех видов аутогенных костных трансплантатов имеет свои достоинства и недостатки. Кортикальные трансплантаты дают плотную структурную кость, необходимую для реконструкции несущих нагрузку областей; однако они не допускают реваскуляризации и поэтому имеют тенденцию к резорбции. Напротив, губчатые трансплантаты дают пористую кость с большей площадью поверхности, идеальную для реваскуляризации и, следовательно, для образования новой кости, но эти трансплантаты не несут структурного компонента. То, что кажется идеально сбалансированным, — аутогенные губчато-кортикальные трансплантаты — могут задерживать реваскуляризацию и подвергаться рассасыванию, особенно в ранее облученных или подверженных воздействию слюны областях. Хотя каждый из этих трансплантатов занимает свое место в реконструкции лицевого скелета, ни один из них не является идеальным для восстановления нижней челюсти. 

Гомологичные костные трансплантаты 

Гомологичные костные трансплантаты забираются из организмов того же вида. Из-за несоответствия главного комплекса гистосовместимости эти трансплантаты чужеродны. Для уменьшения антигенности трансплантатов применяется предварительная лиофилизация, облучение и замораживание; поэтому, в отличие от аутокости, эти трансплантаты не несут в себе жизнеспособных остеобластов. Теоретически считается, что эти трансплантаты несут остеоиндуктивные элементы; стимулирующие полипотентные клетки воспринимающего организма к дифференцировке в костеобразующие клетки. Гомологичные костные трансплантаты обычно помещаются в биодеградирующую крепь, когда нет возможности получить аутокость. 

Ксеногенные костные трансплантаты 

Ксеногенные бычьи трансплантаты были популярны в 50-х годах прошлого века. Однако они более не применяются из-за антигенных взаимоотношений с организмом хозяина.

Eric М. Genden, Daniel Buchbinder и Mark L. Urken
Реконструкция нижней челюсти и остеоинтегрированные имплантаты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8552 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8389 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7430 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия