Трансплантаты и имплантаты при переломах лицевого скелета

15 Мая в 10:22 746 0


Небольшие зоны утраты кости в средней части лица можно перекрывать пластинами. Однако когда дефекты возникают в области опоры, их нужно восстанавливать костными трансплантатами. Последние также необходимы, когда дефицит кости приводит к косметическим и/или функциональным нарушениям. Это имеет место в глазнице, когда значительная утрата структуры приводит к косметически искажающему анофтальму и, зачастую, к ограничению экстраокулярной подвижности. Деформация после носоглазничного решетчатого перелома может значительно усугубляться уменьшением высоты спинки носа. Трансплантация кости на спинку носа исправляет эту деформацию, а также минимизирует тенденцию к формированию эпикантуса. Костные трансплантаты также часто необходимы для перекрытия дефектов, образовавшихся вследствие вторичной реконструкции переломов лицевого скелета путем остеотомии. 

Когда для реконструкции лица применяется венечный доступ, то имеется доступ к расщепленной кости свода черепа. Исследования показали, что оболочечная кость свода черепа, если она жестко фиксирована, сохраняется на протяжении лет с минимальной резорбцией, по сравнению с более выраженной резорбцией при отсутствии жесткой фиксации. Накладные трансплантаты лучше всего фиксировать к подлежащей кости стягивающими винтами. По возможности, их нужно использовать не менее двух. Это не только обеспечивает жесткую фиксацию, но и прижимает трансплантат к подлежащей кости. Обратите внимание, что это не то же самое, что фиксация трансплантата пластиной с винтами, так как проведенный через трансплантат стягивающий винт не зависит от удерживания его резьбы в трансплантате. Накладной имплантат, такой как скуловой имплантат, может использоваться сходным образом, а стягивающие винты предотвращают его подвижность и смещение. 

Когда дефект заполняется трансплантатом, тогда его можно вырезать для точной подгонки, а затем фиксировать пластиной через всю область. В отличие от костного лоскута, трансплантат мертв, и поэтому винты в нем расшатываются скорее. Поэтому нерационально фиксировать трансплантат пластиной, стабильность которой зависит от винтов в трансплантате. Это контрастирует с жизнеспособным костным лоскутом (см. ниже). По возможности, трансплантат нужно сформировать так, чтобы он заходил на естественную кость с каждой стороны дефекта и фиксировался там стягивающими винтами. В этой ситуации трансплантат выполняет замещающую и фиксирующую функции, перекрывая дефект, как сделанная из кости пластина. 

Костные лоскуты 

Когда в дефект вводится живая кость, как при пересадке микрососудистого свободного лоскута, область заживления ведет себя как перелом, а не как место трансплантации. Поэтому места остеотомии можно сопоставить маленькими пластинами или большими, перекрывающими реконструктивными пластинами, в зависимости от предпочтений хирурга. Сравните это с фиксацией костных трансплантатов (см. выше). 

Разведение отломков 

Хотя описание дистракторов не входит в задачи этой главы, так как они считаются вариантами устройств для жесткой фиксации, они все же будут упомянуты здесь. Дистрактор обычно накладывается через удлиняемую область кости с помощью штифтов или винтов, после предварительной кортикотомии. Позднее кортикотомия переводится в остеотомию. Разведение отломков кости выполняется путем увеличения остеотомического промежутка на 1 мм в день (обычно на 0,5 мм два раза в день, хотя новые программируемые дистракторы могут работать постоянно). 

После завершения разведения дистрактор служит устройством жесткой фиксации для того, чтобы помочь кости срастись. Дефекты можно заживлять путем перемещения одного или более костного диска с одного или с обоих отломков. Мультивекторные дистракторы позволяют выполнять вертикальное и горизонтальное удлинение нижней челюсти. В средней части лица дистракторы можно применять вместо обширной мобилизации и перемещения элементов скелета. По мере того, как устройства уменьшаются в размерах и становятся более погружными, их можно будет применять чаще, так как основным недостатком сейчас является растягивание рубца, из-за того, что дистракторы монтируются на чрескожных штифтах. 

Экспозиция для фиксации перелома 

Вообще говоря, для того чтобы избежать заметных рубцов, большинство переломов лицевого скелета скрепляется через разрезы, часто не находящиеся непосредственно над местом травмы. Для обнажения переломов нижней и верхней челюстей, по возможности, используются внутри- ротовые разрезы. При экспозиции тела нижней челюсти нужно соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижний альвеолярный нерв. Разрез под губой дает широкий доступ к верхней челюсти. При отделении слизисто-надкостничного слоя нужно избегать смещения костных фрагментов вместе с лоскутом, а также повреждения подглазничных нервов. По возможности, не следует допускать проникновения в полость носа. 


Доступ к глазнице сейчас часто осуществляется трансконъюнктивально. Поэтому для пластического хирурга важно понимать анатомию структур, оттягивающих кожу и веко, чтобы не повредить их, так как это может привести к неправильному положению нижнего века. Структуры верхней части лица, а также корень носа, носо-решетчатый комплекс и скулы можно обнажить через венечный разрез скальпа. Хирург должен понимать анатомию глубокой височной фасции и ее взаимоотношения с лобной ветвью лицевого нерва. Диссекция между поверхностным и глубоким слоями глубокой височной фасции минимизирует повреждение височной мышцы (и можно надеяться, что минимизирует западение в височной области), одновременно защищая лобную ветвь лицевого нерва. 

Особое внимание нужно уделить защите надглазничного и надблокового нервов, которые можно отделить в области костных отверстий у верхнего края глазницы. Венечный лоскут обеспечивает не только широкий доступ к верхнему отделу средней части лица, но также позволяет хирургу использовать перикраниальный или галео-перикраниальный лоскут для восстановления дефектов дна передней черепной ямки. Наконец, важно обратить внимание на перемещение мягких тканей после завершения восстановления. Иначе на смену неправильному положению костей может прийти мягкотканная аномалия. Мягкие ткани лица необходимо возвратить на их прежнее место и прикрепить, особенно это касается прикрепления пересеченной части височной фасции. 

Если оторвано сухожилие латерального угла глаза, то его нужно фиксировать в естественном положении внутри латерального края глазницы (бугорок Whitnall). Шов Frost, проведенный от фиксированного пластырем нижнего века ко лбу и оставленный на месте в течение 24-72 часов, подтянет нижнее веко кверху и, возможно, уменьшит вероятность последующего смещения.

Robert М. Kellman
Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8587 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8407 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7455 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия