Техники фиксации при переломах нижней челюсти

16 Мая в 10:46 6507 0


Техники фиксации можно определить как полужесткие или жесткие. 

Полужесткая фиксация 

Полужесткая фиксация является таковой благодаря эластичности фиксирующих устройств, допускающих некоторую подвижность на линии перелома. Полужесткие механизмы фиксации переломов включают методики максилломандибулярной фиксации, такие как установка арочных дуг с межзубной проволочной фиксацией, межчелюстная фиксация на четырех винтах, петли Ivy и устройства для наружной фиксации, например приспособление Joe Hall Morris. В общем, благоприятные переломы с минимальным смещением с легковосстанавливаемой окклюзией можно лечить полужесткой фиксацией (рис. 1). Накладываются устройства для максилломандибулярной фиксации, и для удержания зубов в состоянии дотравматической окклюзии используются тугие эластичные ленты или проволока. Затем накладывается межзубная фиксация на срок от 2 до 6 недель. Чем моложе и здоровее пациент, тем быстрее срастается перелом. 

Максилломандибулярная фиксация четырьмя винтами при подмыщелковом переломе с минимальным смещением
Рис. 1. Максилломандибулярная фиксация четырьмя винтами при подмыщелковом переломе с минимальным смещением. 

Хотя максилломандибулярная фиксация имеет ряд достоинств, ей присущи и некоторые недостатки. Достоинства включают простоту фиксации и отсутствие необходимости в диссекции мягких тканей. Недостатки межзубной фиксации состоят в потере веса, разрушении зубов, гингивите и неподвижности височно-нижнечелюстного сустава, что может привести к ригидности и ограничению объема движений. Противопоказанием к применению максилломандибулярной фиксации является невозможность или нежелание пациента переносить межзубную фиксацию. Это может быть у пожилых, умственно заторможенных пациентов, алкоголиков, наркоманов и любых пациентов, предрасположенных к рвоте. Такие пациенты имеют риск аспирации и должны лечиться с помощью методов жесткой фиксации. 

Жесткая фиксация 

Жесткая фиксация переломов нижней челюсти подразумевает применение пластин и винтов. Принципы жесткой фиксации включают раннюю анатомичную репозицию отломков, удержание их в репонированном положении и обездвиживание отломков соответствующими пластинами и винтами или только винтами. Устройства для жесткой фиксации должны иметь достаточную прочность, чтобы нейтрализовать нагрузки, возникающие при нормальном функционировании, таком как жевание и речь. Важно избегать недооценки жевательных нагрузок из-за опасности перелома пластины и несращения, или, что еще хуже, инфицирования кости. 

Большинство используемых на нижней челюсти пластин для фиксации сделаны из технически чистого титана, который состоит из титана и кислорода. Он нерастворим и потому инертен и биосовместим. Титан имеет высокую устойчивость к коррозии вследствие наличия на поверхности тонкого слоя оксида, который позволяет материалу быть химически пассивным. 

Техники и принципы, помогающие минимизировать осложнения жесткой фиксации нижней челюсти, такие же, как и для жесткой фиксации любой из костей скелета человека. Используется очень острое сверло при скоростях менее 1000 об./мин и постоянном орошении сверла изотоническим солевым раствором, чтобы температура кости оставалась ниже 40 °С. Это предотвращает некроз остеоцитов, который может привести к ослаблению винтов. Ослабленные винты являются источником абсолютной неудачи фиксации и никогда не должны оставляться на месте. Пластина должна быть пассивно адаптирована к подлежащей кости путем легкого сгибания пластины над местом перелома (рис. 2). Это легкое сгибание помогает предотвратить смещение перелома в сторону языка после установки винтов. 

Правильная пассивная адаптация пластины к нижней челюсти путем легкого сгибания в проекции места перелома позволяет сохранять сопоставление отломков во время ввинчивания винтов, а также правильное положение язычной стороны перелома.
Рис. 2. Правильная пассивная адаптация пластины к нижней челюсти путем легкого сгибания в проекции места перелома позволяет сохранять сопоставление отломков во время ввинчивания винтов, а также правильное положение язычной стороны перелома.


Точная пассивная адаптация пластины к поверхности кости позволяет удерживать отломки во вправленном положении. Плохо адаптированная пластина после ввинчивания шурупов сдвигает отломки из правильного положения и может вызвать несращение, неправильное сращение и нарушение прикуса. Винты нужно ввинчивать через кость так, чтобы они захватывали не менее чем одним или двумя витками резьбы и выходили за пределы наружного коркового слоя кости, чтобы обеспечить максимально возможный захват этого слоя. Пластина должна быть достаточной прочности, чтобы противостоять воздействующим на нижнюю челюсть усилиям. 

Принципы стяжки 

Как описано в анатомическом разделе, нагрузка на различные зоны нижней челюсти создается работой нескольких мышц. При нагрузке вследствие окклюзии в альвеолярной поверхности нижней челюсти возникает зона растяжения, а в нижнем краю — зона сдавления. Опускающие мышцы воздействуют на симфиз, оттягивая его вниз, а поднимающие мышцы тянут вверх за угол и венечный отросток, помогая возникать этим силам растяжения и сдавления (рис. 3). Когда в горизонтальных отделах нижней челюсти происходит перелом, растягивающие силы разводят перелом с альвеолярного края и сжимают его с нижнего края. Сдавливающие силы могут также заставлять отломки заходить друг на друга в зоне сдавления. Несколько сил, воздействующих на симфиз, приводят к развитию в этой области скручивающего усилия. 

При окклюзионной нагрузке силы растяжения разводят альвеолярные поверхности, а сдавливающие силы сжимают нижний край челюсти в месте перелома.
Рис. 3. При окклюзионной нагрузке силы растяжения разводят альвеолярные поверхности, а сдавливающие силы сжимают нижний край челюсти в месте перелома.

В идеале, фиксирующие системы должны располагаться на верхнем краю нижней челюсти, через место перелома. Фиксатор будет работать как стяжка, преодолевая растягивающие силы на альвеолярном крае. Поэтому такая стяжка должна быть достаточно прочна, чтобы противостоять растягивающим усилиям в области верхнего края линии перелома и не допускать разведения отломков. Нижний край должен оставаться сжатым вследствие естественных сдавливающих усилий. 

Для установки стяжки используются несколько методов. Наличие зубов и их корней в альвеолярной части нижней челюсти делает невозможным использование бикортикальной фиксации пластин и винтов. Двумя наиболее часто используемыми методами являются шинирование зубов через линию перелома либо арочной дугой, либо проволокой (например, петлями Ivy), либо установка монокортикальной мини-пластины через линию перелома (рис. 4). Монокортикальная установка винтов предотвращает повреждение корней зубов.

Монокортикальная мини-пластина у верхнего края нижней челюсти работает, как стяжка.
Рис. 4. Монокортикальная мини-пластина у верхнего края нижней челюсти работает, как стяжка.

Jaime R. Garza
Переломы нижней челюсти
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8552 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8389 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7430 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия