Техники биопсии при меланоме

08 Мая в 15:24 1354 0


Диагноз новообразования кожи можно легко поставить с помощью простой биопсии. Важно понимать, что удаление кожного образования и его диагностика этого не одно и то же. Для легкого удаления доброкачественных кожных заболеваний, таких как кератоз, часто применяется биопсия срезанием, но если биопсия производится по поводу образования, подозрительного на меланому, то можно потерять важную диагностическую и прогностическую информацию. Неполное иссечение ткани особенно затрудняет патологоанатомам диагностический поиск. 

Одной из таких трудностей является дифференцирование меланомы и невуса Spitz. Невусы Spitz чаще встречаются у детей, но их можно обнаружить и у взрослых. Так как распознавание отчасти основывается на структуре всего образования, биопсия срезанием, не захватывающая его целиком, может привести к неправильному или несвоевременному диагнозу. Наиболее частой проблемой является то, что биопсия срезанием не захватывает основание образования, тем самым не давая возможность точно оценить толщину опухоли. Это ограничивает получение необходимой прогностической информации и может повлиять на объем последующей операции и на показания к адъювантной терапии. При подозрении на меланому должны ставиться следующие задачи: 
1) диагностика, 
2) сбор максимально возможной прогностической информации и 
3) содействие последующему лечению. 

Выполнение этих задач гарантируется соблюдением следующих принципов: 
1) всегда брать полнослойные биопсии; 
2) включать в биопсию край нормальной кожи; 
3) на конечностях, ориентировать разрез продольно. 
Полнослойная биопсия по определению должна включать все слои кожи, так чтобы в процессе забора материала достигался подкожный слой. При ее выполнении обычно производится эллиптическое иссечение кожи скальпелем. Не нужно включать в биопсийный материал много нормальной кожи. 1-2 мм полоска нормальной кожи позволяет патологоанатому исследовать пограничные изменения, что необходимо для выявления меланомы и определения ее первичного или метастатического характера. 

Эти биопсии легко выполнять в амбулаторных условиях. Предоперационные лабораторные исследования не нужны. Под местным обезболиванием образование иссекается при поднятии кожи зажимом Adson, вместе с 1-2 мм нормальной кожи по краям. Гемостаза обычно можно добиться без электрокоагуляции, путем сочетания легкого прижатия и ушивания. Во многих случаях разрез закрывается подкожным рассасывающимся швом 4-0 и стерильными полосками. Если образуется значительное натяжение, то бывает достаточно наложения нескольких узловых швов нерассасывающейся нитью 4-0. Рану можно закрыть стерильной повязкой на 2-3 дня. 

В отдельных случаях образование оказывается настолько большим, что даже простое иссечение оставит значительную, неблагоприятную с функциональной и косметической точки зрения рану. В таких случаях наилучшим диагностическим действием может оказаться иссечение части образования в наиболее подозрительной зоне. В блок иссекаемых тканей нужно также включить немного нормальной кожи. Важно, чтобы при биопсии были захвачены все слои образования. Так как после нее всегда выполняется широкое повторное иссечение, частичное удаление меланомы обычно не нарушает последующее лечение; однако вероятность влияния на прогноз не исключена. Таким образом, при биопсии разумнее выполнить полное иссечение, если это возможно. 


В ряде случаев, как при маленьких невусах, можно применить биопсию пробойником. Инструмент для такой биопсии представляет собой одноразовый цилиндр с острым краем, которым можно иссечь небольшой кружок кожи на всю глубину. Пробойники для биопсии диаметром 4,5 или 6 мм удобны для быстрого иссечения маленьких невусов. При использовании такой техники важно быть уверенным, что очаг можно полностью иссечь с 1-2-мм краем, а также соблюдать осторожность, чтобы не раздавить образование при иссечении. После вырезания содержащий образование кружок кожи должен быть отсечен ножницами сразу под дермой. Для поднятия кружка кожи во время его отсечения от подлежащей ткани можно использовать тонкий зажим. После иссечения образование нужно положить в формалин и отправить на гистологическое исследование. Образования больше 2-4 мм не следует иссекать пробойником, потому что обследование перифокальной зоны очень важно для точной диагностики. 

Не менее важен, чем приведенные выше инструкции, выбор кожного разреза. Ориентация первичной кожной биопсии, особенно на конечностях, может определить последующее лечение. Если пигментное образование является меланомой, потребуется широкое иссечение, ориентация которого будет, в значительной степени, определяться ориентацией первоначального разреза. Первично закрыть поперечный разрез на конечности сложно; соответственно, поперечный разрез скорее потребует трансплантации кожи. Также, из-за продольного направления иннервации кожи, поперечно расположенный разрез больше повредит иннервацию кожи дистальнее образования. 

С другой стороны, разрез, пересекающий сустав, может привести к контрактуре, ограничивающей объем движений; так что может потребоваться горизонтальное расположение разрезов на конечностях рядом с суставами или закрытие разрезов Z-пластикой через сустав. На голове и шее расположение биопсийного разреза должно выбираться с учетом последующего проведения повторного разреза для радикального иссечения образования или удаления лимфатических узлов.

John D. Hendrix, J r . и Craig L. Slingluff
Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8563 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8399 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7443 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия