Свободный лучевой лоскут из предплечья

11 Мая в 12:35 1576 0


Свободный лучевой лоскут из предплечья был впервые описан в 1978 г. Goufan, Baoqui и Yuzhi. Со времени внедрения его популярность возросла, и сейчас он считается рабочим лоскутом при реконструкциях на голове и шее. Применения свободного лучевого лоскута из предплечья многообразны и обычно включают реконструкции кожи и скальпа, основания черепа, полости рта/ротоглотки, гипофарингеальные, тотальные глоточно-пищеводные реконструкции. 

Анатомия 

Свободный лучевой лоскут из предплечья можно забирать, как фасциальный лоскут или как кожно-фасциальный лоскут, с костью и чувствительной иннервацией или без них. Обычная конструкция включает кожную лопасть различного размера, центрированную над ножкой; сообщения показали, что, при необходимости, для пересадки можно использовать почти всю кожу предплечья. Ножка состоит из лучевой артерии и двух сопутствующих вен. Ножка идет в межмышечной фасциальной перегородке, разделяющей лучевой сгибатель запястья и плечелучевые мышцы. От ножки к коже, мышцам и латеральному компактному слою дистальной части лучевой кости идет множество прободающих сосудов. Хотя компактный слой дистальной части луча редко забирается из-за необходимости длительной иммобилизации и риска патологического перелома, с его помощью можно создать сложный лоскут для пересадки. 

В лоскут может быть включен, и обычно включается поверхностный венозный дренаж в виде ветвей головной вены. Исследования показали, что две сопутствующие вены часто соединяются, формируя одну глубокую систему проксимальной части предплечья, глубокая и поверхностная венозные системы объединяются с формированием общей вены менее чем в 50% случаев. Однако клиническая практика демонстрирует, что выживаемость лоскута не зависит от обеих систем и может эффективно поддерживаться либо глубокой, либо поверхностной системой. 

При выделении лучевого лоскута из предплечья встречаются три нерва. Медиальный и латеральный нервы предплечья можно включить в лоскут и анастомозировать с местными чувствительными нервами для получения чувствительности в реципиентной зоне. Поверхностные ветви лучевого нерва встречаются при дистальном выделении лоскута с лучевой стороны. По возможности, эти ветви нужно сохранить, так как их разделение приводит к анестезии кожи большого пальца и дорзальных поверхностей указательного и среднего пальцев. 

Последний требующий упоминания анатомический нюанс касается длинной мышцы ладони. Когда были разработаны новые сложные реконструкции (например, полная реконструкция губ и половины гортани), длинная мышца ладони использовалась для поддержки этих реконструкций. Мышца идет от глубокой фасции у медиального надмыщелка, а ее сухожилие внедряется в ладонный апоневроз. Удаление этого мышечно-сухожильного комплекса для реконструкции сопровождается незначительными нарушениями. 

Хирургическая техника 

Предоперационная оценка свободного лучевого лоскута из предплечья зависит от адекватности кровотока в кисти после перевязки лучевой артерии. Большинство хирургов делают это с помощью теста Allen. Он становится все более популярным в нашем учреждении с добавлением доплеровского исследования, чтобы лучше оценить кровоток. 

Пациент находится в положении лежа на спине с руками на подставках. Свободный лучевой лоскут из предплечья можно забирать под турникетом. Это дает возможность проводить диссекцию бескровно. Перед раздуванием турникета необходимо обескровить предплечье бинтом Эсмарха (Esmarch). По мере диссекции все же нужно проводить тщательный гемостаз. 

Диссекция начинается либо с локтевой, либо с лучевой стороны лоскута; отделение фасциального или кожно-фасциального лоскута производится глубже фасции, но поверхностнее влагалища сухожилий мышц (рис. 1). Влагалище будет участвовать в кровоснабжении кожного трансплантата, применяемого при закрытии донорского места. Отделение продолжается с каждой стороны до тех пор, пока в промежутке между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья не будет достигнута сосудистая ножка. 

Предполагаемые разрезы для свободного лучевого лоскута из предплечья; точки обозначают ход лучевой артерии и криволинейный разрез от лоскута к локтевой ямке.
Рис. 1. Предполагаемые разрезы для свободного лучевого лоскута из предплечья; точки обозначают ход лучевой артерии и криволинейный разрез от лоскута к локтевой ямке.


При диссекции с лучевой стороны нужно обращать внимание на поверхностную венозную дренажную систему и поверхностные ветви лучевого нерва, а при диссекции с лучевой стороны — на сохранение сухожильного влагалища и срединного нерва (рис. 2). Когда ножка достигнута с обеих сторон, ее можно отделить от глубоких прикреплений к кости и мышцам и выделить проксимально по направлению к локтевой ямке до получения ножки нужной длины. Обычно ножка доводится вверх до соединения лучевой, локтевой и плечевой артерий. Перед лигированием дистальной ножки мы предпочитаем выполнять интраоперационный тест Allen путем наложения микрососудистого зажима на дистальную ножку и проверки перфузии кисти. 

Свободный лучевой лоскут из предплечья отделен с обнажением сухожильного влагалища. Стрелки показывают ножку (верхняя) и латеральный кожный нерв предплечья (нижняя).
Рис. 2. Свободный лучевой лоскут из предплечья отделен с обнажением сухожильного влагалища. Стрелки показывают ножку (верхняя) и латеральный кожный нерв предплечья (нижняя).

Закрытие донорского места производится расщепленным кожным трансплантатом и передней поверхности бедра; на 6 дней для иммобилизации предплечья и улучшения приживления трансплантата накладывается задняя лонгета (рис. 3). 

Донорское место закрыто кожным трансплантатом. Обратите внимание на активный дренаж. Затем может быть наложена давящая повязка и задняя лонгета.
Рис. 3. Донорское место закрыто кожным трансплантатом. Обратите внимание на активный дренаж. Затем может быть наложена давящая повязка и задняя лонгета.

Достоинства и недостатки 

Свободный лучевой лоскут из предплечья используется широко, потому что он предоставляет тонкую, пластичную ткань, которую можно адаптировать к потребностям многих реконструкций (рис. 4). На коже мало волос; ножка имеет адекватный размер сосудов и отличную длину; ее можно точно найти в межмышечной перегородке. Для улучшения реконструкции лоскут можно сделать с чувствительной иннервацией, костью и сухожилием.

Лучевой лоскут из предплечья поднят на ножке после распускания турникета. Обратите внимание на тонкость и сосудистую систему лоскута, а также на длинную сосудистую ножку.
Рис. 4. Лучевой лоскут из предплечья поднят на ножке после распускания турникета. Обратите внимание на тонкость и сосудистую систему лоскута, а также на длинную сосудистую ножку.

Недостатки лоскута связаны с осложнениями со стороны донорского места. Основным осложнением этого лоскута является ишемия кисти. К счастью, тест Allen исключительно редко не выявляет эту проблему. Вид области забора после ее закрытия кожным трансплантатом представляет собой значительный недостаток этого лоскута. Применяются местные лоскуты и расширители тканей, но общий успех невелик. Сообщалось об обнажении сухожилий предплечья и ухудшений функции кисти. Хотя, в общем, было показано, что объем движений, сила захвата и чувствительность в зонах иннервации лучевого, локтевого и срединного нервов у пациентов, подвергшихся забору лучевого лоскута предплечья, сходны с таковыми у тех, кому это не делалось. Наконец, как отмечалось выше, после забора лучевой кости существенно увеличивается риск патологического перелома, который составляет до 43%.

Brian В. Burkey и John R. Coleman, Jr .
Микрососудистые лоскуты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8544 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8377 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7420 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия