Свободный лоскут с широчайшей мышцей спины

11 Мая в 13:27 641 0


Свободный лоскут из широчайшей мышцы спины был впервые описан Baudet в 1976 г., почти через 80 лет после первого описания лоскута из широчайшей мышцы спины на ножке. Лоскут является источником большого количества кожи и мягких тканей для реконструкции дефектов головы и шеи. В основном, лоскут использовался для реконструкции дефектов основания черепа, но новые техники с двигательной реиннервацией сделали его пригодным для восстановления после тотальной глоссэктомии и паралича лицевого нерва. Большой кожный компонент используется для заполнения мягкотканных дефектов, а мышечный компонент может участвовать в образовании комбинированного с подлопаточной системой мегалоскута (лоскут из широчайшей мышцы и лопаточный лоскут). 

Анатомия 

Широчайшая мышца — большая, веерообразная мышца, занимающая большую часть спины. Она заканчивается на плечевой кости, широко начинаясь от нижней части спины, включая наружную косую, зубчатую и большую круглую мышцы, шесть нижних грудных позвонков, четыре нижних ребра и поясничную и крестцовую фасции, а также подвздошный гребень. Кожную лопасть можно расположить в разных местах этой большой мышцы. Размер кожной составляющей обычно ограничен возможностью первичного закрытия раны. 

С лоскутом связаны две сосудистые ножки. Основная ножка — это грудоспинная артерия и вена; вторая ножка — прободающие сосуды от межреберных пучков. Грудоспинная артерия является ветвью подлопаточной артерии, которая, в свою очередь, отходит от третьего отдела подмышечной артерии. Чтобы получить артерию и вену большого диаметра (соответственно 3-4 см и 3,5-4,5 см) и значительной длины, ножку для лоскута можно проследить до отхождения подлопаточной артерии от подмышечной артерии. При этом маневре приходится жертвовать артерией, огибающей лопатку, или ее притоки можно включить в мегалоскут. Наконец, когда грудоспинная артерия заканчивается в мышце, она часто (85%) разделяется на две ветви (медиальную и верхнюю), которые позволяют использовать две отдельные кожные лопасти. 

Двигательным нервом лоскута является грудоспинной нерв. Он представляет собой ветвь заднего ствола плечевого сплетения. Расположение нерва параллельно ходу сосудистой ножки облегчает их забор. Чувствительная иннервация лоскута осуществляется через сегментарные кожные ветви межреберных нервов. Можно успешно восстановить как двигательную, так и чувствительную иннервацию свободного лоскута из широчайшей мышцы. 

Хирургическая техника 

Используемые при заборе местные ориентиры включают середину линии, соединяющей переднюю подвздошную ость, середину подмышечной впадины и верхушку лопатки. Передний край широчайшей мышцы определяется линией, проведенной от середины подмышечной впадины к середине подвздошного гребня. Ножка обычно входит в мышцу на 8-10 см ниже уровня средней части подмышечной впадины. Кожная лопасть располагается в средней части мышцы (рис. 1). Кожные составляющие, располагаемые над дистальной частью мышцы, ненадежны. Забор начинается сзади с разреза кожи до уровня мышцы. 


Объем забираемой мышцы зависит от реконструктивных потребностей и может варьировать от всей мышцы с частью грудопоясничной фасции до только части мышцы, соответствующей кожной лопасти. Мышца тупым и острым путем отделяется от мест прикрепления на спине. Передний разрез делается аналогичным образом. По мере продвижения диссекции вверх вдоль переднего края мышцы, необходимо выделить ножку у входа в мышцу. Это можно сделать путем разведения жира подмышечной впадины вдоль края мышцы. Часто первыми встречающимися сосудами являются ветви к передней зубчатой мышце. Для обнаружения ножки, эти ветви можно проследить до места их отхождения от грудоспинных сосудов. Последним этапом забора является мобилизация ножки медиально до подлопаточной и подмышечной сосудистой системы, если это нужно. 

Область, из которой наиболее часто забирается кожная лопасть кожно-мышечного лоскута с широчайшей мышцей спины.
Рис. 1. Область, из которой наиболее часто забирается кожная лопасть кожно-мышечного лоскута с широчайшей мышцей спины.

Достоинства и недостатки 

Широчайшая мышца дает реконструктивному хирургу еще один большой кожно-мышечный лоскут. Его ножка длинная и имеет относительно большой диаметр сосудов. Возможность двигательной и чувствительной реиннервации делает этот лоскут уникальным. Основным недостатком является расположение лоскута из широчайшей мышцы. Чтобы забрать лоскут, пациента нужно положить на бок. Это требует изменения положения и делает экстирпацию опухоли головы и шеи менее удобной. Далее, его близость к голове и шее затрудняет работу двумя бригадами. Другие недостатки связаны с ухудшением функции руки после удаления мышцы, возможностью повреждения длинного грудного нерва и возможностью повреждения плечевого сплетения.

Brian В. Burkey и John R. Coleman, Jr . 
Микрососудистые лоскуты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8563 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8399 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7443 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия