Свободный лоскут из лопатки

11 Мая в 14:18 730 0


Свободный лоскут из лопатки был внедрен для реконструкций нижней челюсти Swartz и соавт. в 1986 г. Свободный лоскут из лопатки — наиболее универсальный из всех доступных костных лоскутов. Используя одну ножку, реконструктивный хирург может пересадить сочетание трех различных кожных лопастей (лопаточную, окололопаточную и широчайшую), двух мышц (широчайшей мышцы спины и зубчатой мышцы) и двух костных сегментов (латерального края лопатки и верхушки лопатки). Это большое разнообразие тканей делает составной элемент системы подлопаточного лоскута основным для многих реконструкций. 

Анатомия 

Кость добывается либо из латерального края, либо из верхушки лопатки. Вместе они могут дать до 14 см кости для реконструкции. Цефалическое распространение забора кости ограничивается необходимостью сохранения плечелопаточного сочленения. Костный фрагмент тонок и имеет минимальную вертикальную высоту, но исследования на трупах показали, что до 75% таких фрагментов могут поддерживать остеоинтегрированные имплантаты. Верхушка лопатки дает до 4 см кости на отдельной ножке. Эта кость толще, чем основной костный сегмент. 

Сосудистой ножкой свободного лоскута из лопатки являются артерия и вена, огибающие лопатку. Артерия, огибающая лопатку, отходит от подлопаточной артерии, которая, в свою очередь, является ветвью третьего отдела подмышечной артерии. Артерия, огибающая лопатку, отдает периостальные прободающие сосуды к латеральному аспекту лопаточной кости и оканчивается двумя четкими кожными ветвями. Каждую из кожных ветвей можно использовать для питания отдельной кожной лопасти. Поперечная ветвь соответствует лопаточной кожной лопасти, тогда как окололопаточная кожная лопасть питается нисходящей ветвью. Угловая артерия кровоснабжает надкостницу верхушки лопатки и является ветвью грудоспинной артерии. Венозный дренаж параллелен артериальному притоку. 

Как отмечалось выше, на двух кожных ветвях артерии, огибающей лопатку, можно разместить две кожные лопасти. Толщина кожного компонента больше, чем в лучевом лоскуте из предплечья, но меньше, чем в лоскуте с прямой мышцей. Далее, можно отдельно забрать подкожный слой для использования в качестве кровоснабжаемого жирового трансплантата. Иннервация кожных лопастей идет через сегментарные межреберные кожные нервы, шейное сплетение и огибающую ветвь плечевого сплетения. Здесь нет основного чувствительного нерва, и о реиннервации кожных компонентов не сообщалось. 

Хирургическая техника 

Как и свободный лоскут с широчайшей мышцей спины, лопаточный лоскут забирается в положении пациента лежа на боку. Рука обрабатывается полностью и обкладывается так, чтобы можно было свободно манипулировать ей для облегчения диссекции. Основным анатомическим ориентиром является лопаточно-трехглавый треугольник. Пространство треугольника ограничено малой, большой круглыми мышцами и длинной головкой трехглавой мышцы. Ножка из сосудов, огибающих лопатку, выходит из лопаточно-трехглавого треугольника перед отхождением кожных ветвей, питающих лопаточный лоскут. 

Кожная лопасть (лопасти) размечается (размечаются) на спине, включая лопаточно-трехглавый треугольник и параллельное включение соответствующего кожного перфоратора (рис. 1). Поперечная ветвь обычно идет параллельно и на 2 см ниже ости лопатки, тогда как нисходящая ветвь идет перпендикулярно к ости лопатки на 2 см медиальнее латерального края ости. Две кожные лопасти можно забрать полностью раздельно или как большой двудольный лоскут. 


Раскрой кожных лопастей для кожно-костного лопаточного лоскута. Отмечена лопаточная и окололопаточная лопасть, получающие питание из обведенного лопаточно-трехглавного лоскута.
Рис. 1. Раскрой кожных лопастей для кожно-костного лопаточного лоскута. Отмечена лопаточная и окололопаточная лопасть, получающие питание из обведенного лопаточно-трехглавного лоскута.

Забор идет от середины вбок. Плоскость диссекции расположена поверхностнее фации подостной мускулатуры. Кожный лоскут отделяется с обнажением кожных ветвей огибающих лопатку сосудов у места их выхода из треугольника. Для обнажения кости, большая круглая мышца должна быть отделена от латерального края лопатки. Делается ограниченное обнажение надкостницы, чтобы минимально нарушить кровоснабжение кости. Затем ножка прослеживается в подмышечную область через треугольное пространство. После полного выделения ножки (обычно пересекаются грудоспинные сосуды) пилой или сверлом вырезается часть кости, оставляя сверху достаточное ее количество для предохранения суставной впадины. Позднее делаются остеотомии для придания нужной формы фрагменту кости, при минимально возможном повреждении надкостницы. 

Закрытие раны включает фиксацию большой круглой мышцы к латеральной части лопатки. Для этого в лопатке просверливаются отверстия и используются нерассасывающиеся нити. Кожные донорские места закрываются первично с мобилизацией тканей на ширину примерно 12-14 см. Для восстановления дооперационной функции верхней конечности необходима интенсивная физиотерапия, которую можно начинать через 3 дня после операции. 

Достоинства и недостатки 

Достоинствами свободного лопаточного лоскута являются многообразие возможных применений на одной ножке, большой возможный объем забора кожи и мягких тканей, а также трехмерная подвижность кожного и мышечного компонентов по отношению к костному компоненту. Осложнения со стороны донорского места можно минимизировать ранней активной физиотерапией. 

Недостатки включают положение пациента для забора лоскута, трудность оперирования двумя бригадами и малую толщину костной составляющей, особенно в ее центральном аспекте.

Brian В. Burkey и John R. Coleman, Jr . 
Микрососудистые лоскуты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8587 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8407 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7455 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия