Свободный латеральный лоскут из плеча

11 Мая в 12:44 757 0


Свободный латеральный лоскут из плеча был предложен Song и соавт. в 1982 г. Его можно забрать, как фасциальный или кожно-фасциальный лоскут. Для улучшения реконструкции в лоскут могут быть включены часть плечевой кости, два кожных нерва и часть трехглавой мышцы. Это многоцелевой лоскут, который можно использовать для реконструкции различных дефектов. Его уникальным свойством является вариабельность толщины включаемой в лоскут кожи, что позволяет использовать более толстую кожу для реконструкции основания языка, а более тонкую кожу — для реконструкций боковых стенок глотки. 

Анатомия 

Латеральный лоскут из плеча питается идущей сзади лучевой коллатеральной артерией, являющейся концевой ветвью глубокой артерии плеча. Лучевая коллатеральная артерия лежит в латеральной межмышечной перегородке между плечелучевой и трехглавой мышцами. Направление латеральной межмышечной перегородки можно представить по линии, проведенной от места прикрепления дельтовидной мышцы к латеральному надмыщелку плечевой кости. Кожная лопасть лоскута располагается над латеральной межмышечной перегородкой в дистальной трети плеча; хотя большинство авторов рекомендует ограничивать размер кожной составляющей до одной трети длины окружности плеча (приблизительно 6 см), можно безопасно забирать гораздо большие кожные фрагменты (рис. 1). 

Предполагаемые разрезы для выделения свободного латерального лоскута из плеча. Разрез идет от кожной лопасти вверх до места прикрепления дельтовидной мышцы с небольшим разрезом вбок, облегчающим обнажение ножки.
Рис. 1. Предполагаемые разрезы для выделения свободного латерального лоскута из плеча. Разрез идет от кожной лопасти вверх до места прикрепления дельтовидной мышцы с небольшим разрезом вбок, облегчающим обнажение ножки.

На самом деле, было показано, что территория кровоснабжения распространяется на верхние отделы плеча, позволяя забирать ранее описанные лоскуты двойной толщины. Ограничение ширины лоскута шестью сантиметрами или менее обычно позволяет закрывать дефект первично. Перфораторы от артерии дают хорошее кровоснабжение трехглавой мышце и надкостнице плечевой кости. Это позволяет осуществлять сложную пересадку, включая трехглавую мышцу, дающую дополнительный объем, и плечевую кость, создающую каркас (фрагмент кости приблизительно 1 х 10 см). 

Как и лучевой лоскут из предплечья, латеральный лоскут из плеча имеет двойной венозный дренаж. Глубокая отводящая система состоит из парных вен, которые обычно соединяются в проксимальной части плеча, образуя одну глубокую систему. Поверхностная система состоит из ветвей головной вены. Хотя при свободной пересадке может использоваться каждая из венозных систем, наиболее часто используется только глубокая система.

При заборе латерального лоскута из плеча должны выделяться три нерва. Наибольший из встречающихся нервов — это лучевой нерв. Он идет с глубокой артерией плеча в спиральной борозде плечевой кости, а затем прободает латеральную межмышечную перегородку, идя продольно по плечу. Он обычно имеет две ветви, которые можно выделить и использовать при реконструкции. Задний кожный нерв плеча обеспечивает кожную чувствительность области над кожной лопастью, а задний кожный нерв предплечья сопровождает ножку, давая чувствительную иннервацию предплечью (рис. 2). Близкое соседство заднего кожного нерва предплечья с сосудистой ножкой позволяет забирать его, создавая кровоснабжаемый и иннервируемый трансплантат. 

Диссекция нервов при выделении латерального лоскута из плеча. Лучевой нерв обнаруживается легко. Зажим находится под задним кожным нервом плеча, который отходит от лучевого нерва и обеспечивает чувствительную иннервацию лоскута.
Рис. 2. Диссекция нервов при выделении латерального лоскута из плеча. Лучевой нерв обнаруживается легко. Зажим находится под задним кожным нервом плеча, который отходит от лучевого нерва и обеспечивает чувствительную иннервацию лоскута.

Хирургическая техника 

Латеральный лоскут из плеча можно забирать одновременно с иссечением на шее и голове. Хотя при заборе лоскута можно использовать турникет, это требуется редко. Выделение можно начать либо с переднего, либо с заднего разреза. Ниже надмыщелка плоскость диссекции располагается поверхностнее фасции предплечья. Выше надмыщелка диссекция от переднего разреза идет под фасцией над плечелучевой и плечевой мышцами до обнаружения межмышечной перегородки. Волокна плечелучевой мышцы идут от перегородки, и их нужно отделить от нее, чтобы облегчить обнаружение лучевого нерва, задних кожных нервов и сосудистой ножки. 


Доступ из заднего разреза идет под фасцией поверх трехглавой мышцы к межмышечной перегородке. Сосудистая ножка обнаруживается у плечевой кости и прослеживается вместе с лучевым нервом в спиральную борозду. Для создания ножки максимального размера и ширины, сосуды выделяются в спиральной борозде до их соединения с плечевой артерией и веной (рис. 3). Нередко две сопровождающие вены объединяются и образуют одну венозную систему до слияния с плечевой веной. Чтобы сделать возможной визуализацию этой части ножки, латеральная головка трехглавой мышцы отделяется от ее прикрепления к плечевой кости. Лучевой нерв мобилизуется от ножки. Задние нервы пересекаются, и забор лоскута завершается.

 Латеральный лоскут из плеча поднят; демонстрируется его тонкость. Сосудистая ножка лежит в спиральной борозде.
Рис. 3. Латеральный лоскут из плеча поднят; демонстрируется его тонкость. Сосудистая ножка лежит в спиральной борозде.

Донорское место обычно закрывается первично, путем мобилизации кожи. Если первичное закрытие невозможно, можно выполнить трансплантацию кожи. При трансплантации кожи рекомендуется подшивать плече-лучевую мышцу к трехглавой мышце для закрытия лучевого нерва. 

Достоинства и недостатки 

Свободный латеральный лоскут из плеча представляет собой тонкий, эластичный кожно-фасциальный листок, который может быть иннервируемым. Два принципиальных преимущества этого лоскута — доступность кожи различной толщины и сосудистая ножка из несущественной, терминальной ветви плечевой артерии, не играющая роли в жизнеспособности верхней конечности. Толщина кожи плеча обычно находится посередине между таковой лучевого лоскута предплечья (тоньше) и лопаточного или окололопаточного кожного лоскута (толще). 

Недостатки этого лоскута описаны Graham и соавт. в большой серии (123 лоскута). Принципиальные недостатки включают вид донорского места (27%), онемение латеральной поверхности плеча (59%), рост волос в реципиентной зоне (78%) и боли в локте (19%).

Brian В. Burkey и John R. Coleman, Jr .
Микрососудистые лоскуты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8583 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8405 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7449 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия