Свободный кожно-мышечный лоскут с прямой мышцей живота

11 Мая в 13:20 563 0


Свободный кожно-мышечный лоскут с прямой мышцей живота, пересаженный на глубоких нижних надчревных сосудах, был впервые описан Pennington и Pelly в 1980 г. Свободный лоскут с прямой мышцей можно применять, в сочетании с фасциальным, кожным или подкожным компонентом, для реконструкции на голове и шее. Этот лоскут приобрел популярность благодаря своей универсальности и простоте забора двумя бригадами. Лоскут с прямой мышцей применялся для реконструкций основания черепа, реконструкций полости рта и реконструкций кожи/мягких тканей. 

Анатомия 

Свободный лоскут с прямой мышцей имеет две доминантные сосудистые ножки, для каждой из которых была описана свободная пересадка и ротация лоскута. Верхняя и нижняя глубокие надчревные артерии анастомозируют, образуя сплетение вокруг пупка. При реконструкциях на голове и шее обычно применяются лоскуты на нижних глубоких подчревных сосудах, так как они имеют больший калибр и кровоснабжают большую площадь подкожной ткани. Нижняя глубокая надчревная артерия является ветвью наружной подвздошной артерии. Сосуд идет вверх, прободая фасцию прямой мышцы живота на уровне дугообразной линии. Затем сосуд движется поперечно через мышцу к пупку, отдавая прободающие ветви к коже и мышце. 

В околопупочной области нижние глубокие надчревные сосуды анастомозируют с верхними глубокими надчревными, межреберными, поясничными, глубокими паховыми сосудами и надчревными сосудами с противоположной стороны. Этот богатый сосудами регион имеет также большое количество мышечно-кожных перфораторов. Венозный отток из лоскута соответствует артериальному притоку и обычно состоит из двух сопутствующих вен, которые, до впадения в наружную подвздошную вену, объединяются с образованием одиночной вены.

Кожную лопасть можно ориентировать над прямой мышцей любым образом — ориентация, в основном, определяется конструкцией лоскута. Сосудистые исследования показали, что кожу с ипсилатеральной стороны пупка можно безопасно забирать как над мышцей, так и латеральнее полулунной линии; интересно, что из-за наличия в околопупочной области сосудистой сети можно использовать также кожу с контралатеральной стороны. Это дает возможность реконструктивному хирургу планировать разнообразные лоскуты. 

Иннервация этой области осуществляется сегментарно, межреберными нервами, которые обеспечивают как двигательную, так и чувствительную функцию. К сожалению, не существует техники включения нервов в этот лоскут. 

Хирургическая техника 

Лоскут забирается в положении пациента лежа на спине. Так как перекладывать пациента не требуется, вполне возможна работа двумя бригадами. Забор лоскута начинается с нанесения контуров кожной лопасти. Толщина лоскута очень зависит от конституции тела пациента. Чтобы получить более тонкий лоскут, его нужно ориентировать косо, с захватом более тонких латеральных тканей. Лоскут должен иметь основание в околопупочной области, а затем распространяться над мышцей или под углом 45° к верхушке лопатки (рис. 1). После разметки забор можно начинать либо с латерального, либо с верхнего аспекта разреза. Отделение с латеральной стороны идет поверхностнее фасции наружной косой мышцы живота (рис. 2). 

Разрезы для создания лоскута с прямой мышцей. Лоскут получает питание от околопупочных прободающих сосудов и идет под углом 45° по направлению к верхушке лопатки.
Рис. 1. Разрезы для создания лоскута с прямой мышцей. Лоскут получает питание от околопупочных прободающих сосудов и идет под углом 45° по направлению к верхушке лопатки.


Лоскут с прямой мышцей отделяется от наружной косой мышцы живота, в направлении от латерального края к медиальному до достижения фасции прямой мышцы. Затем фасция рассекается и мышца поднимается.
Рис. 2. Лоскут с прямой мышцей отделяется от наружной косой мышцы живота, в направлении от латерального края к медиальному до достижения фасции прямой мышцы. Затем фасция рассекается и мышца поднимается.

С боковой стороны прямой мышцы нужно выделить прободающие сосуды к коже. Затем диссекция поворачивает к верхней части, где в лоскут включается нужная часть прямой мышцы (рис. 3). При отделении мышцы от заднего листка ее влагалища, необходимо сохранить заднюю фасцию, чтобы не допустить нарушения целостности брюшной стенки и образования послеоперационной грыжи. Нижние глубокие надчревные сосуды можно выделить на уровне дугообразной линии и проследить до наружных подвздошных сосудов, чтобы получить максимально длинную ножку. Затем разделяется место прикрепления прямой мышцы к лонной кости, и лоскут готов к пересадке. 

Прямая мышца пересечена сверху и отделена вниз до лона. Она разделяется у лона, и производится диссекция ножки. Обратите внимание на обширный кожный компонент.
Рис. 3.Прямая мышца пересечена сверху и отделена вниз до лона. Она разделяется у лона, и производится диссекция ножки. Обратите внимание на обширный кожный компонент.

Закрытие донорского дефекта производится после широкой мобилизации краев. Для профилактики послеоперационных грыж необходимо ушить переднюю фасцию прямой мышцы под дугообразной линией. Поэтому выкраивание кожного компонента лоскута под дугообразной линией нежелательно. Желательно также ушить переднюю фасцию прямой мышцы выше дугообразной линии. 

Достоинства и недостатки 

Свободный лоскут с прямой мышцей очень удобен для реконструкции многих дефектов. Достоинствами лоскута являются длинная сосудистая ножка, разнообразие типов тканей, которые можно пересадить, и возможность операции двумя бригадами в положении пациента лежа на спине. К сожалению, его объем ограничивает применение у большинства пациентов реконструкцией больших дефектов, когда подвижность окружающих тканей не так важна для реконструкции. Наиболее частые осложнения: грыжа брюшной стенки, расхождение и инфекция раны. Эти осложнения можно минимизировать, внимательно относясь к деталям при формировании лоскута и закрытии донорского места.

Brian В. Burkey и John R. Coleman, Jr . 
Микрососудистые лоскуты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8587 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8407 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7455 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия