Свободный кожно-костный лоскут с малоберцовой костью

11 Мая в 14:08 1002 0


Свободная пересадка малоберцовой кости была впервые предложена Taylor и соавт. в 1975 г. Когда была разработана микрососудистая техника, этот лоскут стал рабочим для оромандибулярных реконструкций. Он дает длинный сегмент кости, длинную ножку и потенциальную возможность реиннервации кожного компонента. Контур кости можно легко подогнать под любую реконструкцию неба и средней части лица. 

Анатомия 

Малоберцовая кость — это меньшая кость нижней конечности, несущая относительно малую нагрузку. Доступный сегмент кости может иметь длину до 25 см. Необходимо оставить 6-8-сантиметровые участки кости сверху и снизу для сохранения целостности коленного и голеностопного суставов. Средняя площадь поперечного сечения кости составляет 90 мм2. Хотя такой объем кости адекватен для укрепления зубных имплантатов, она не соответствует естественной нижнечелюстной кости по высоте. 

Свободный лоскут с малоберцовой костью питается малоберцовой артерией и соответствующими венами. Малоберцовая артерия является ветвью задней большеберцовой артерии. Она отдает питающую артерию к малоберцовой кости и обеспечивает сегментарное кровоснабжение ее надкостницы. Это двойное сегментарное и центральное кровоснабжение позволяет безопасно выполнять множественные остеотомии (до одной на каждые 2 см) при подгонке конфигурации трансплантата. 

Нечасто малоберцовая артерия может играть большую роль в перфузии стопы или вовсе отсутствовать. Мы делаем дооперационные рентгеновские артериограммы нижней конечности всем пациентам, у которых планируется забор свободного лоскута с малоберцовой костью. Недавно в качестве альтернативы рентгеновской артериографии была предложена магнитно-резонансная ангиография и цветное доплеровское сканирование. 

Кожная лопасть центрируется над латеральной межмышечной перегородкой на границе нижней и средней третей длины голени. Лопасть кровоснабжается перегородочно-кожными прободающими сосудами от малоберцовой артерии. В нижней части голени имеется наибольшая концентрация прободающих сосудов. Если существуют множественные перегородочно-кожные перфораторы, то кожную лопасть можно разделить для восстановления покрова в разных отделах головы и шеи. В данном случае кожная составляющая наименее надежна из всех, включаемых в обсуждаемые ниже лоскуты с костью, но недавние исследования обнаружили, что кожная лопасть приживается в 95% случаев. 

Чувствительная иннервация лоскута идет через латеральный икроножный кожный нерв. Это ветвь общего малоберцового нерва. Была описана успешная чувствительная иннервация кожной составляющей лоскута на основании латерального икроножного кожного нерва. Последним анатомическим моментом является то, что малоберцовая артерия также отдает мышечные прободающие ветви, позволяющие включать в лоскут части камбаловидной мышцы и длинного сгибателя большого пальца стопы, если это нужно для реконструкции. 

Хирургическая техника 

Забор свободного лоскута с малоберцовой костью происходит в положении пациента лежа на спине с небольшим, дающим внутреннюю ротацию валиком под бедром. При данном расстоянии от головы и шеи операция легко проводится двумя бригадами. Забор можно проводить под турникетом, обеспечивающим бескровную диссекцию. Кожная лопасть очерчивается над латеральной межмышечной перегородкой, которая определяется линией, соединяющей латеральный надмыщелок (лодыжку) снизу с головкой малоберцовой кости сверху (рис. 1). Кожные сегменты большего размера требуют включения в лоскут большего числа перегородочно-кожных перфораторов, которые позволят успешно пересаживать кожу с этим лоскутом. 

Предлагаемые разрезы для выделения кожно-костного лоскута с малоберцовой мышцей. Лоскут центрирован на линии, проведенной от заднего края латеральной лодыжки до заднего края головки малоберцовой кости. Лоскут имеет овальную форму и делается большим, включающим все возможные перфораторы.
Рис. 1. Предлагаемые разрезы для выделения кожно-костного лоскута с малоберцовой мышцей. Лоскут центрирован на линии, проведенной от заднего края латеральной лодыжки до заднего края головки малоберцовой кости. Лоскут имеет овальную форму и делается большим, включающим все возможные перфораторы.


Выделение начинается на передней поверхности с кожного разреза вниз, к длинной и короткой малоберцовым мышцам. Диссекция производится в субфасциальной плоскости над этими мышцами по направлению к межмышечной перегородке. Перегородочно-кожные перфораторы можно выделить, когда они идут сквозь межмышечную перегородку к коже (рис. 2). По необходимости, после обнаружения перфораторов расположение кожной лопасти можно изменить. Затем делается задний кожный разрез вниз до уровня икроножной и камбаловидной мышц; выделение снова идет в субфасциальной плоскости и продолжается до межмышечной перегородки. 

Перегородочно-кожные и мышечно-кожные перфораторы к кожной лопасти кожно-костного лоскута с малоберцовой костью. Кожная лопасть поднята сзади над камбаловидной мышцей при продвижении к межмышечной перегородке. Левый перфоратор идет исключительно в перегородке, тогда как правый перфоратор проходит также через камбаловидную мышцу.
Рис. 2. Перегородочно-кожные и мышечно-кожные перфораторы к кожной лопасти кожно-костного лоскута с малоберцовой костью. Кожная лопасть поднята сзади над камбаловидной мышцей при продвижении к межмышечной перегородке. Левый перфоратор идет исключительно в перегородке, тогда как правый перфоратор проходит также через камбаловидную мышцу.

Выполняется пересечение малоберцовой кости сверху и снизу, что позволяет манипулировать костным фрагментом для облегчения диссекции. Малоберцовые мышцы отсекаются от малоберцовой кости, и разделяется межкостная мембрана. Выделяется, пересекается снизу и прослеживается вверх сосудистая ножка. Затем отделяется задняя большеберцовая мышца. При выделении длинного сгибателя большого пальца стопы и камбаловидной мышцы, часть каждой из них может быть включена в лоскут. Затем ножку можно проследить до места ее отхождения от задних большеберцовых сосудов. 

Закрытие разреза на ноге можно сделать первично, если не забирался большой кожный фрагмент. Если первичное закрытие невозможно, накладывается кожный трансплантат. Для иммобилизации ноги в раннем послеоперационном периоде используется задняя лонгета. 

Достоинства и недостатки 

Свободный лоскут с малоберцовой костью предоставляет реконструктивному хирургу достаточное количество кости, чтобы восстановить любой дефект, и объем кости достаточен для установки остеоинтегрированных имплантатов (рис. 3). Кожная лопасть надежна, ее можно снабдить чувствительной иннервацией, и, наконец, забор можно проводить двумя бригадами в условиях сухого операционного поля. 

Кожно-костный лоскут с длинным фрагментом малоберцовойкости и кожным компонентом, прикрепленным боковоймежмышечной перегородкой.
Рис. 3. Кожно-костный лоскут с длинным фрагментом малоберцовой кости и кожным компонентом, прикрепленным боковой межмышечной перегородкой.

Недостатки свободного лоскута с малоберцовой костью включают послеоперационное ослабление сгибания большого пальца стопы, потенциальную нестабильность латеральной лодыжки, онемение и боль в лодыжке, необходимость закрытия донорского места кожным трансплантатом, риск ишемии стопы из-за повреждения малоберцовой артерии, а также ограниченную высоту малоберцовой кости.

Brian В. Burkey и John R. Coleman, Jr . 
Микрососудистые лоскуты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8563 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8399 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7443 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия