Свободная пересадка тканей с подвздошного гребня

11 Мая в 15:45 1156 0


Пах и таз являются областями, представляющими большой интерес с точки зрения микрососудистой пересадки. Четыре четких источника кровоснабжения подвздошной кости — поверхностная и глубокая артерии, огибающие подвздошную кость, верхняя глубокая ветвь ягодичной артерии и восходящая ветвь латеральной огибающей артерии — могут питать ряд мягкотканных и содержащих кость свободных лоскутов. 

В 1980 г. Salibian сообщил об одном из первых свободных лоскутов, паховом лоскуте, питаемом поверхностной артерией, огибающей подвздошную кость. Позднее он обнаружил, что поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, обеспечивающая хорошее кровоснабжение кожи, покрывающей подвздошную кость, недостаточно питает ее надкостницу. 

В 1979 г. Sanders и Mayou установили, что глубокие артерия и вена, огибающие подвздошную кость, хорошо питают подвздошную кость, а также покрывающую ее кожу. Последующая работа Ramasastry выявила, что восходящая ветвь глубокой артерии, огибающей подвздошную кость, кровоснабжает внутреннюю косую мышцу, тем самым создав платформу для внедрения свободного кожно-мышечно-костного лоскута с подвздошным гребнем в реконструктивную хирургию нижних конечностей. Затем Urken и соавт. применили сложный лоскут с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей для оромандибулярной реконструкции. 

Глубокие артерия и вена, огибающие подвздошную кость, питающие кожно-мышечно-костный лоскут с подвздошным гребнем, отходят от латеральной поверхности наружной подвздошной артерии или вены, проксимальнее паховой связки. Отсюда они идут к передней верхней ости подвздошной кости, где вступают в туннель, образованный прикреплением поперечной фасции и подвздошной фасции к внутренней пластинке подвздошного гребня. 

Когда эти артерия и вена идут вдоль внутренней поверхности подвздошной кости, они отдают несколько ветвей, включая те, которые питают подвздошную кость, мышечную брюшную стенку и покрывающую их кожу. Эти ветви прободают все три слоя брюшной стенки; поэтому в забираемый лоскут должна включаться манжетка из подвздошной мышцы, поперечной мышцы живота, а также внутренней и наружной косых мышц, чтобы защитить глубокие сосуды, огибающие подвздошную кость, и сохранить питание внутренней косой мышцы и кожи (рис. 1). 

Свободный лоскут с подвздошной костью. Тройной лоскут состоит из кожного сегмента, внутренней косой мышцы и подвздошного гребня.
Рис. 1. Свободный лоскут с подвздошной костью. Тройной лоскут состоит из кожного сегмента, внутренней косой мышцы и подвздошного гребня.


Инъекционными исследованиями Ramasastry и соавт. в 80% случаях определили одну преобладающую восходящую ветвь глубокой огибающей артерии. Однако в 20% случаев имелось несколько меньших ветвей, кровоснабжающих мышцу. Это независимое осевое кровоснабжение дает мышце подвижность по отношению к кости, так что ее можно обернуть вокруг воссозданной нижней челюсти или пересадить внутрь рта. 

На протяжении прошедшего десятилетия подвздошный гребень стал часто применяться для реконструкции сложных составных дефектов, которые иначе потребовали бы множественных лоскутов. Максимально можно забрать 14-16 см губчато-кортикальной кости, которая идеальна для введения остеоинтегрированных имплантатов. Природа донорской кости такова, что могут быть воссозданы ветвь и мыщелок, в соответствии с принципами, описанными Manchester. 

Обильное кровоснабжение надкостницы позволяет проводить контурирующие остеотомии, что делает подвздошный гребень чрезвычайно удобным для боковой и передней реконструкций нижнечелюстной дуги. Восстановление нижней челюсти обычно производится материалом, забранным из ипсилатерального бока. Эта конфигурация позволяет использовать передневерхнюю ость подвздошной кости в качестве угла воссоздаваемой нижней челюсти, тогда как подвздошный гребень образует ее нижний край. Сосудистая ножка остается на язычной поверхности воссозданной нижней челюсти, так что микрососудистый анастомоз легко осуществим. 

Urken и соавт. показали, что хотя объемность кожной лопасти часто препятствует интраоральной реконструкции, тонкая и эластичная внутренняя косая мышца идеально подходит для этой цели. В отличие от лопаточного лоскута, кожный компонент лоскута с подвздошным гребнем часто объемен и имеет плохую подвижность по отношению к кости. Закрытие донорского места должно быть тщательным для предотвращения вентральной грыжи. Необходимо учитывать положение бедренного нерва, чтобы не допустить его случайного повреждения. Мы широко используем синтетическую сетку у пациентов с ожирением, а также в случаях, когда закрытию донорского места препятствует тонкая поперечная мышца живота, ограничивающая целостность брюшной стенки.

Достоинства свободного лоскута с подвздошным гребнем включают его уникальную тройственную конструкцию, очень подходящую для сложных трехмерных реконструкций составных дефектов нижней челюсти и полости рта. В отличие от лопатки, он допускает работу двумя бригадами, что сокращает время операции. Наиболее значительным недостатком является объемность кожного компонента, особенно у пациентов крупного сложения; однако эта проблема преодолевается применением для внутриротовых реконструкций внутренней косой мышцы.

Eric М. Genden, Daniel Buchbinder и Mark L. Urken
Реконструкция нижней челюсти и остеоинтегрированные имплантаты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8587 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8407 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7455 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия