Свободная пересадка тканей с малоберцовой кости

11 Мая в 15:34 1468 0


В 1974 г. Ostrup и Fredrickson впервые сообщили об экспериментальной реконструкции нижней челюсти собаки с помощью реваскуляризированного ребра. Вскоре после этого МсКее и Daniel применили эту технику в клинике, сообщив о первой реконструкции нижней челюсти с помощью содержащего кровоснабжаемую кость свободного лоскута. Впервые сложные дефекты нижней челюсти и прилегающих мягких тканей могли быть надежно восстановлены кровоснабжаемой костью и кожей, делая ненужным использование второго лоскута из мягких тканей. Дополнительная работа в этой области показала, что можно безопасно выполнять оконтуривающие остеотомии без нарушения кровоснабжения кости. 

Позднее Baker и Sullivan продемонстрировали, что пересаженная кость приживается в течение 8 недель, образуя прочный монолит с прилегающей естественной нижнечелюстной костью, даже у облученных пациентов. Когда стали очевидны достоинства пересадки кровоснабжаемой кости при реконструкции нижней челюсти и были улучшены техники выполнения этой операции, было описано большое число новых донорских мест (табл. 1). Однако в этом обзоре будут рассмотрены только те, которые наиболее часто используются в современной реконструктивной хирургии нижней челюсти, то есть, малоберцовая кость, подвздошный гребень и лопатка. 

Таблица 1
Донорские места: содержащие кровоснабжаемую кость свободные лоскуты
Ребро
Лопатка
Малоберцовая кость
Подвздошная кость
Лучевая кость
Локтевая кость
Плечевая кость
Плюсна
В 1975 г. Taylor и соавт. ввели применение малоберцовой кости с восстанавливаемым кровоснабжением в лечение открытых переломов нижней конечности. Затем Chen и Yan исследовали кровоснабжение малоберцовой кости. Как метод реконструкции нижней челюсти, применение свободного малоберцового лоскута было внедрено Hildalgo в 1989 г. Вскоре Hayden и O'Leary распространили применение малоберцового свободного лоскута на оромандибулярные реконструкции, внедрив лоскут с восстанавливаемой чувствительностью, иннервируемый латеральным икроножным кожным нервом. Простая анатомия и доступность малоберцовой кости обусловили популярность этого лоскута при реконструкциях нижней челюсти. 

Основное кровоснабжение кожи латеральной поверхности икры и малоберцовой кости осуществляет малоберцовая артерия, от которой отходит питающая костномозговая артерия и ряд надкостничных сосудов. Сосудистая ножка ограничена по длине уровнем бифуркации задней большеберцовой артерии. Ножку можно удлинить, забирая больше кости из дистальной части малоберцовой кости и удаляя ненужную кость из ее проксимальной части. Выполняя поднадкостничную диссекцию проксимальной части кости, можно сохранить кровоснабжение дистального лоскута, получая прирост ножки проксимально. 

Так как эта кость не несет нагрузки, можно забрать до 25 см плотной кортикальной кости с минимальными проблемами со стороны донорского места. Максимальная длина забираемой кости предопределяется необходимостью сохранять 6-7 см кости проксимально и дистально для осуществления нормальной функции коленного и голеностопного суставов. Возможность забора такой большой части кости делает малоберцовую кость идеальной для реконструкции субтотальных и тотальных дефектов нижней челюсти. Помимо питающей кость надкостницы, малоберцовая артерия также отдает питающие кожу фасциально-кожные перфораторы, расположенные в задней икроножной борозде. 

Ранние сообщения о некрозе кожной лопасти были разочаровывающими, однако это было частично связано с плохим пониманием природы кровоснабжения кожной лопасти, стимулировавшим множество исследований для прояснения этого вопроса. Yoshimura и соавт., а также другие исследователи провели исчерпывающее изучение артериальной анатомии в отношении забора кожной лопасти. Кожа латеральной поверхности голени питается либо мышечно-кожными, либо перегородочно-кожными перфораторами, отходящими от малоберцовой артерии и вены (рис. 1). 


Кровоснабжение малоберцовой кожной лопасти. (А) Перегородочно-кожные перфораторы. (Б) Мышечно-кожные перфораторы. Для защиты перфораторов забирается манжетка из камбаловидной мышцы или длинного сгибателя большого пальца стопы.
Рис. 1. Кровоснабжение малоберцовой кожной лопасти. (А) Перегородочно-кожные перфораторы. (Б) Мышечно-кожные перфораторы. Для защиты перфораторов забирается манжетка из камбаловидной мышцы или длинного сгибателя большого пальца стопы.

Большинство хирургов применяет доступ, описанный Flemming и соавт., которые предпочитают переднюю субфасциальную диссекцию, создающую длинный лоскут, позволяющий учитывать вариабельность расположения перегородочно-кожных перфораторов. Wei и соавт. продемонстрировали надежность кожной лопасти при реконструкции сложных дефектов, сообщив о 100% частоте успеха у 80 пациентов. 

Плотная кортикальная кость идеальна для реконструкций нижней челюсти, так как она эффективно противостоит силам жевания и легко удерживает остеоинтегрированные имплантаты. Кривизну новой нижней челюсти можно получить выполнением множественных остеотомии без нарушения кровоснабжения дистальной части кости. У детей или пациентов с необычно тонкой малоберцовой костью, можно сделать ее остеотомию и сложить фрагменты, увеличив высоту пересаженной кости. 

Мы считаем малоберцовую кость особенно удобной для реконструкции дефектов нижней челюсти, включающих мыщелок. Как обсуждалось выше, можно выполнить поднадкостничную диссекцию проксимальной кости и удалить лишенный надкостницы проксимальный фрагмент. Оставшаяся кость и проксимальный надкостничный футляр могут затем использоваться для воссоздания защитного барьера над срезом кости, чтобы предотвратить риск эрозии основания черепа. Тонкую малоберцовую кость можно легко провести через узкий туннель до мыщелковой ямки и фиксировать к суставной поверхности нерассасывающимся швом. Шов накладывается через надкостничную манжетку, прикрепляя малоберцовую кость, а также защищая суставную ямку и предотвращая анкилоз. 

Достоинства свободного малоберцового лоскута включают его исключительно плотную кортикальную кость, которая проявляет прекрасную стабильность при установке остеоинтегрированных имплантатов. При ориентации сосудистой ножки на язычной поверхности, можно безопасно выполнять множественные остеотомии для контурирования кости, а кожную лопасть можно пересаживать на поверхность щеки, обеспечивая внутриротовую выстилку. Недостатки состоят в ограниченной длине ножки и малой подвижности кожной лопасти по отношению к кости, что затрудняет реконструкцию сложных составных дефектов. 

Наконец, из-за высокой встречаемости заболеваний периферических сосудов у пациентов с раком тканей головы и шеи, а также риска сосудистых аномалий мы выполняем предоперационные ангиограммы всем кандидатам на реконструкцию свободным малоберцовым лоскутом. У 10-20% пациентов передняя или задняя большеберцовая артерия может истончаться дистально. 

Хотя сообщающаяся ветвь малоберцовой артерии также кровоснабжает область истонченного сосуда, если эту аномалию не распознать, забор малоберцовой кости может привести к ишемии стопы. В случаях, когда сосудистая недостаточность не позволяет забрать малоберцовую кость, мы учитываем характер ожидаемого пострезекционного дефекта и готовим альтернативное донорское место.

Eric М. Genden, Daniel Buchbinder и Mark L. Urken
Реконструкция нижней челюсти и остеоинтегрированные имплантаты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8563 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8399 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7443 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия