Сравнение заживления первичным и вторичным натяжением

08 Мая в 17:41 6302 0


Заживление вторичным натяжением имеет определенные преимущества по сравнению с первичным заживлением после реконструкции. Дефекты тканей, восстановленные лоскутами, имеют большее натяжение кожи, которое обусловливает послеоперационную боль. Заживление вторичным натяжением также устраняет вероятность повреждения нервов во время реконструкции и создания вторичной раны в донорском месте. 

Вопреки распространенному и «информированному» мнению, заживающие открыто раны обычно не болят. Хотя подсохшие раны могут вызывать дискомфорт, вторичное заживление во влажной среде, как правило, безболезненно и редко требует более сильного обезболивания, чем ацетаминофен. Значительная боль может указывать на наличие инфекции. Даже облученные раны заживают хорошо, хотя и медленно. Скопившаяся после операции кровь легко отводится от раны, не вызывая образования гематомы и серомы. 

На раны у пациентов с повышенным риском кровоточивости легко воздействовать местными гемостатическими средствами, такими как окисленная целлюлоза (OxyCel, Becton Dickinson, США). Погибшая при электрокоагуляции ткань легко слущивается с раны, а отсутствие в ране шовного материала исключает развитие реакции на инородное тело. В ранах, заживающих вторичным натяжением, развитие инфекции не более вероятно, чем в ранах после первичной реконструкции, если соблюдать чистоту. 

Отбор ран, оставляемых для заживления вторичным натяжением 

Когда хирург выбирает заживление вторичным натяжением? Во-первых, окончательное решение о виде восстановления должно основываться на соглашении хирурга и пациента. Пациент должен видеть рану, чтобы знать, какое количество ткани нужно удалить для уничтожения опухоли. Обсуждается ожидаемый вид рубца, продолжительность заживления раны, а также роль пациента (его семьи, медицинского персонала) в уходе за раной. Если пациент хочет выбрать вторичное заживление, хирург должен оценить особенности как организма пациента, так и характеристики раны. В процессе заживления вторичным натяжением для правильного ведения раны нужно опираться на уже опубликованные данные, например на руководство Zitelli. 

Подготовка раны и уход за ней при заживлении вторичным натяжением 

Мы практикуем следующий метод обработки ран, отобранных для заживления вторичным натяжением. Принципы оптимизации заживления раны перечислены в табл. 1. В первоначальном закрытии раны участвует пациент или ухаживающие за ним лица, если таковые существуют. Если удалено значительное количество надкостницы (>1 см), требуется декортикация кости с обнажением диплоидного слоя для адекватного формирования грануляционной ткани. Это можно сделать с помощью ротационной костной фрезы, кусачек, углекислотного или эрбиевого: YAG (алюмоиттриевый гранат) лазера. 

Декортикация кости должна создать обнаженные костные сегменты размерами меньше 1 см или смещенные к периферии мягких тканей. Обнаженная таким образом кость, если ее не содержать влажной, может погибнуть и затруднить заживление раны. На обнаженный хрящ или кость нельзя последовательно накладывать перекись водорода, так как она обладает высушивающим действием. Раны с обнаженной костью должны регулярно ревизоваться с удалением нежизнеспособных тканей до тех пор, пока не сформируется полноценное ложе из грануляционной ткани. Наличие значительной инфекции (хондрита или остеомиелита) в этих ситуациях встречается редко. 

Таблица 1
Основные принципы оптимального лечения ран
  • Некрэктомия — удаление некротических тканей минимизирует бактериальный рост.
  • Диагностика и лечение инфекции — инфекция тормозит все стадии заживления раны.
  • Рыхлое тампонирование мертвых пространств — туго тампонированные пространства мешают сокращению раневой полости.
  • Отведение от раны слюны — попадание слюны увеличивает бактериальную контаминацию раны.
  • Отведение любого избыточного скопления жидкости — скопление жидкости становится источником инфекции.
  • Впитывание избытка экссудата — избыток раневого отделяемого мацерирует окружающую кожу.
  • Поддержание влажной поверхности раны — влажные поверхности улучшают образование грануляционной ткани и миграцию эпителиальных клеток.
  • Поддержание краев раны свежими и открытыми — закрытые, эпителизировавшиеся края раны препятствуют миграции эпителиальных клеток по поверхности раны.
  • Защита раны от травмы и инфекции — травма и инфекция повреждают вновь образовавшуюся ткань.
  • Изолирование раны — теплота увеличивает кровоток и улучшает функционирование клеток, тем самым оптимизируя заживление раны.
Перепечатано с разрешения из Bryant R. Science and reality of wound healing. In: Wound healing: of the science. 1997 Program of the Wound Healing Society and the Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society, Nashville, TN, June 12, 1997.

Удаляются остаточные сгустки, скоагулированные фрагменты ткани и проводится тщательный гемостаз раневого ложа. Для предотвращения высыхания раны накладывается достаточное количество антибактериальной мази (бацитрацин цинк). Если у пациента есть контактная аллергия на бацитрацин, то можно использовать другой антибактериальный препарат или белый вазелин. 

Затем накладывается давящая повязка (состоящая из слоя неприсыхающей ткани; марлевых тампонов, стоматологических валиков или ватных шариков для переполнения раны; и бумажного пластыря). По необходимости, для создания дополнительного давления можно использовать прилипающие (Medipore, 3М Health Care) или не прилипающие эластические материалы (Coban, 3М Health Care). 


Пространственно сложные области, такие как наружное ухо, для достижения плотного, комфортабельного покрытия могут потребовать наложения термочувствительного пластика (Aquaplast, WFR Aquaplast Corp.) и швов. Если у пациента имеется контактная аллергия на компоненты пластыря, то применение Aquaplast или Coban помогает избежать раздражения и аллергии. Пациент отправляется домой, снабженный контактными телефонами и письменными инструкциями по уходу за раной. 

Пациентов инструктируют снять давящую повязку через 24 или 48 ч. Производится промывание водопроводной водой, физиологическим раствором или перекисью водорода для удаления корок и загрязнений с самой раны и окружающей кожи. Мы поощряем пациентов к удалению с раневого ложа мягкого фибринозного налета, но не до такой степени, чтобы вызвать более чем точечное капиллярное кровотечение. Рана высушивается. Накладывается антибактериальная мазь, рыхлая повязка из неприсыхающей ткани (Tefla, Kendall Healthcare Products) и бумажный пластырь (Micropore, 3М Health Care). Пациентов специально инструктируют поддерживать влажную среду и не допускать образования сухих корок, так как сухой струп значительно замедляет заживление раны и увеличивает послеоперационную боль. 

Очищение раны и смена повязки выполняется два раза в день на протяжении первой недели, а затем один раз в день до полного заживления. Чтобы помочь определить требуемый вид повязки, на рис. 1 и в табл. 2 описываются доступные типы повязок и показания к их применению. 

Цели повязки и классификация изделий
Рис. 1. Цели повязки и классификация изделий

Таблица 2
Адаптация повязок к особым характеристикам раны
Тип раныОписание раныВыбор повязокЦель
Некротическая 








Гранулирующая




Требующая реэпителизации
Раневая полость с обильным
желтым экссудатом,
налетом, темным
струпом
(от желто-
коричневого
до черного)

Гранулирующая
рана с
минимальной или
умеренной экссудацией

Розовая, плоская
Жгут из альгината кальция,
марля с гипертоническим
солевым раствором,
гипертонический гель,
ферментная очищающая
мазь


Ткань с гидрогелем, альгинат
кальция


Лист гидрогеля, гидроколлоид,
пена, когда рана влажная
Впитывание экссудата и
потенцирование очищения





Создание влажной среды



Поддержание влажности,
активация восстановления
покрова, защита нового
эпителия
Адаптировано и перепечатано с разрешения из Krasner D. Dressing decisions for twenty-first century. InrKrasner D, Kane D (eds). Chronic wound care. 2nd ed. Wayne, PA: Health management Publications, 1977:139-151.

Раны осматриваются через неделю для определения адекватности ухода, проведения тренировки и обнаружения неблагоприятных явлений. Затем осмотры раны проводятся ежемесячно, пока не произойдет полное заживление. После заживления пациенты осматриваются ежегодно или в зависимости от изменений состояния, для контроля рецидива или выявления новых подозрительных образований. 

Раны, которые ведутся на вторичное заживление, сначала часто заживают с образованием плотных, красных или фиолетовых папул или возвышающегося рубца. Эти явления разрешаются со временем, их разрешение можно ускорить пальцевым массажем с лосьоном или мазью, проводимым два раза в день. Массаж улучшает кровообращение и ускоряет перестройку рубцовой ткани. 

Пероральная антибиотикотерапия применяется только у пациентов, имеющих клинически значимую предрасположенность к инфекции, анамнестические сведения о раневых инфекциях или нуждающихся в антибиотикопрофилактике для защиты искусственных клапанов сердца, искусственных суставов и т. д. По нашему опыту, раневая инфекция при заживлении вторичным натяжением развивается редко, даже у пациентов с иммунодепрессией. 

Мы находим, что окклюзионная гидроколлоидная повязка (DuoDerm, ConvaTec) может хорошо прилегать, поддерживать дренаж, требует менее частой смены и обеспечивает прекрасную среду для заживления раны вторичным натяжением. Применение гидроколлоидных повязок позволяет сывороточным ферментам осуществлять безболезненное аутолитическое удаление фибринозного налета. Некоторые пациенты предпочитают эту повязку описанным выше, особенно в случаях ран на облысевшем скальпе или в труднодоступных областях туловища.

David В. Ноw и Whitney D. Торе
Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8533 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8363 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7406 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия