Сложные переломы носо-глазнично-решетчатого комплекса

15 Мая в 12:23 2576 0


Анатомия

Носо-глазнично-решетчатый комплекс представляет собой совокупность носовой, слезной, решетчатой, верхнечелюстной и лобной костей. Парные носовые кости прикрепляются к лобной кости сверху и лобному отростку верхнечелюстной кости латерально. Решетчатая кость расположена кзади от носовых костей. Решетчатый лабиринт отделяет глазницы латерально от полости носа медиально. Решетчатая ямка образует латеральную крышу решетчатых пазух. Решетчатая пластинка, которая находится примерно на 1 см ниже решетчатой ямки, создает крышу полости носа (рис. 1). 

Основной вертикальной опорой носо-глазнично-решетчатого комплекса является лобный отросток верхнечелюстной кости. Основными горизонтальными опорами являются верхние и нижние края глазницы. Если эти опоры нарушены, может произойти разрушение всего комплекса. Отдаленные последствия разрыва носо-глазнично-решетчатого комплекса включают слепоту, телекант, энофтальм, западение средней части лица, ликворный свищ, аносмию, эпифору, синусит и деформацию носа. 

Носо-глазнично-решетчатый комплекс. Обратите внимание, что решетчатая пластинка опускается примерно на 1 см ниже уровня крыши решетчатых пазух (решетчатой ямки) (из Kazanjian VH, Converse JM (eds). Surgical treatment of facial injuries. 3"1 ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1974. С разрешения).
Рис. 1. Носо-глазнично-решетчатый комплекс. Обратите внимание, что решетчатая пластинка опускается примерно на 1 см ниже уровня крыши решетчатых пазух (решетчатой ямки) (из Kazanjian VH, Converse JM (eds). Surgical treatment of facial injuries. 3"1 ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1974. С разрешения). 

Сухожилие медиального угла глазной щели идет от переднего и заднего слезных гребней и лобного отростка верхней челюсти. Это сухожилие окружает слезный мешок и расходится, становясь претарзальной, пресептальной и круговой мышцами глаза (рис. 2). Нормальное расстояние между углами глазных щелей составляет примерно 30-35 мм. Анатомически оно равно половине расстояния между зрачками или ширине основания крыльев носа (рис. 3). Сухожилие медиального угла глазной щели сохраняет это нормальное расстояние. Поэтому это сухожилие и место его внедрения в кость становятся фокусом реконструкции носо-глазнично-решетчатого комплекса. 

Анатомия сухожилия медиального угла глазной щели. Сухожилие расщепляется вокруг слезного мешка и прикрепляется к переднему и заднему слезным гребням, а также к лобному отростку верхней челюсти. Сухожилие угла глаза расходится, становясь претарзальной, пресептальной и круговой мышцей глаза (из Bergin D, McCord CD. Anatomy relevant to blepharospasm. In: Bosniak 5 (ed.). Advances in Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery: Blepharospasm. Philadelphia: Harper 6 Row, 1985).
Рис. 2. Анатомия сухожилия медиального угла глазной щели. Сухожилие расщепляется вокруг слезного мешка и прикрепляется к переднему и заднему слезным гребням, а также к лобному отростку верхней челюсти. Сухожилие угла глаза расходится, становясь претарзальной, пресептальной и круговой мышцей глаза (из Bergin D, McCord CD. Anatomy relevant to blepharospasm. In: Bosniak 5 (ed.). Advances in Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery: Blepharospasm. Philadelphia: Harper 6 Row, 1985).

Нормальное расстояние между углами глаз равно 30-35 мм. Это примерно соответствует половине расстояния между зрачками и равно ширине основания носа (из Holt JE and HoltGR. Ocular and orbital trauma. Washington DC, 1983. American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery Foundation).
Рис. 3. Нормальное расстояние между углами глаз равно 30-35 мм. Это примерно соответствует половине расстояния между зрачками и равно ширине основания носа (из Holt JE and HoltGR. Ocular and orbital trauma. Washington DC, 1983. American Academy of Otolaryngology — Head and Neck Surgery Foundation).

Диагностика 

Перелом носо-глазнично-решетчатого комплекса — это, прежде всего, клинический диагноз; однако компьютерные томограммы с малым шагом играют важную роль в определении типа и распространенности повреждения. Нужно сохранять высокую степень настороженности, так как недиагностированные переломы носо-глазнично-решетчатого комплекса часто приводят к деформациям, которые потом чрезвычайно трудно исправлять. После диагностики сопутствующих повреждений, если таковые имеются, необходимо выполнить полное обследование головы и шеи. Обязателен офтальмологический осмотр. Полость носа и любые рваные раны на лице должны быть очищены и обследованы на предмет ликворного свища. 


Необходимо оценить целостность сухожилия медиального угла глазной щели, поставив большой и указательный пальцы на медиальные края глазниц и осторожно оттягивая каждое нижнее веко вбок. В норме это движение будет иметь конечную точку, без пальпируемого движения у медиального края глазницы. Для оказания латерального давления на некоторые области, в нос можно ввести надкостничный элеватор. Ослабленное сухожилие медиального угла глаза или медиальное движение стенки глазницы согласуется с переломом носо-глазнично-решетчатого комплекса. 

Нужно оценить и документировать телекант, энофтальм, зрачковый рефлекс и подвижность внеглазных мышц. Кости носа следует пропальпировать на предмет крепитации и раздробления. В случае потребности в хирургическом увеличении, надо оценить степень вдавления носа или средней части лица. Полное обследование черепных нервов исключит повреждение тройничного или лицевого нерва. Если имеется значительный разрыв сухожилия медиального угла глазной щели или серьезное подозрение на повреждение слезной системы, ее нужно обследовать. Нужно сделать обезболивание глаза (тетракаин) и носа (кокаин). В нижний ход вводятся тампоны и в глаз закапывается флюоресцеин. Если носослезная система интактна, краситель появится в носу или на тампонах. Наконец, для оценки состояния решетчатой пластинки, лобного кармана/ пазухи, целостности глазницы, степени разрушения носо-глазнично-решетчатого комплекса и сочетающихся ним переломов костей лица делаются осевые компьютерные томограммы с малым шагом. 

Классификация переломов 

Ключевым компонентом реконструкции носо-глазнично-решетчатого комплекса является центральный костный фрагмент, в который внедряется сухожилие медиального угла глаза. Markowitz и соавт. выдвинули систему классификации, описывающую степень повреждения костей (рис. 4). Переломы I типа представляют собой одиночный, нераздробленный фрагмент без разрыва сухожилия. Переломы II типа включают раздробление центрального фрагмента, но сухожилие остается плотно прикрепленным к определенному фрагменту кости. Переломы III типа нечасты и приводят к тяжелому раздроблению центрального фрагмента с разрушением места внедрения сухожилия угла глаза. Переломы каждого типа подразделяются на односторонние и двухсторонние.

Классификация переломов носо-глазнично-решетчатого комплекса. (А) Переломы I типа представляют собой одиночный, нераздробленный фрагмент без разрыва сухожилия медиального угла глаза (слева односторонний; справа двухсторонний). (Б) Переломы II типа включают раздробление центрального фрагмента без разрыва сухожилия (слева односторонний; справа двухсторонний). (В) Переломы III типа приводят к тяжелому раздроблению центрального фрагмента с разрывом сухожилия медиального угла глаза (слева односторонний; справа двухсторонний) (из Sargent LA, Rogers GF. Nasoethmoid orbital fractures: diagnosis and management. J Craniomaxillofac Trauma 1999;5(1):19-27. С разрешения).
Рис. 4. Классификация переломов носо-глазнично-решетчатого комплекса. 
(А) Переломы I типа представляют собой одиночный, нераздробленный фрагмент без разрыва сухожилия медиального угла глаза (слева односторонний; справа двухсторонний). 
(Б) Переломы II типа включают раздробление центрального фрагмента без разрыва сухожилия (слева односторонний; справа двухсторонний). 
(В) Переломы III типа приводят к тяжелому раздроблению центрального фрагмента с разрывом сухожилия медиального угла глаза (слева односторонний; справа двухсторонний) (из Sargent LA, Rogers GF. Nasoethmoid orbital fractures: diagnosis and management. J Craniomaxillofac Trauma 1999;5(1):19-27. С разрешения).

G. Е. Bradley Strong и Jonathan М. SykesHolt
Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8583 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8405 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7449 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия