Реконструкция окологлазничных областей: полнослойные дефекты

13 Мая в 10:49 1358 0


Некоторые полнослойные дефекты в зависимости от размера, возраста пациента и степени горизонтального растяжения века можно закрыть первично. Для восстановления глаза необходимо точное трехмерное выравнивание края века. Шелковые швы (5-0) накладываются по серой линии и линии ресниц, а затем отводятся от поверхности глаза (рис. 1). Третий шелковый шов, при необходимости, можно наложить на границе кожи и слизистой оболочки. Ткань края века выворачивается вертикальными матрацными швами по серой линии, так что, по мере заживления, край века становится гладким и плоским, а не сокращается с образованием выемки контура. Швы края века должны находиться на месте в течение 10-14 дней, потому что их более раннее удаление может привести к расхождению, образованию выемки и трихиазу. Рассасывающиеся швы (полиглактин, 6-0) накладываются на тарзальную пластинку и круговую мышцу. Кожа сопоставляется рассасывающимися или нерассасывающимися швами. 

Закрытие края века шелковыми швами. Выворот края века оптимизируется вертикальными матрацными швами по серой линии.
Рис. 1. Закрытие края века шелковыми швами. Выворот края века оптимизируется вертикальными матрацными швами по серой линии.

Дефекты большего размера могут потребовать кантотомии, кантолизиса и использования полукруглого лоскута, как описано Tenzel и Stewart. Кантотомия — это прямой горизонтальный разрез, который разделяет сухожилие латерального угла глазной щели до уровня внедрения в надкостницу у бугорка Whitnall. Кантолизис выполняется через нижнюю ножку сухожилия под кожей. 

Если предполагается применение полукруглого лоскута, кожный разрез располагается целиком выше уровня латерального угла глазной щели и захватывает кожу и круговую мышцу. Этот лоскут ротируется медиально, образуя новый край века. Латеральный край конъюнктивы можно пришить к краю полукруглого лоскута непрерывным швом из простого кетгута 6-0. Теперь оставшийся мобилизованный здоровый край века может быть пришит к медиальной части века, как описано ранее, если она заканчивается латеральнее слезной точки, а медиальнее имеется остаточная тарзальная пластинка. 

Если медиальный край оставшейся ткани века находится медиальнее слезной точки, ушивание производится подкожными рассасывающимися швами 5-0 (полиглактин). В последнем случае каналец можно сохранить, если он находится в непосредственной близости к слезной пленке. Можно интубировать силиконом. Частым осложнением полукруглого лоскута Tenzel является оттягивание реконструированного латерального края века, как это произошло у пациента на рис. 2. 

Пациент, перенесший резекцию множественных карцином кожи левой половины лица, левого уха и медиальной части левого нижнего века. Ранее он также перенес облучение левой височной области и уха. Поэтому для реконструкции медиального дефекта был использован кровоснабжаемый поворотный лоскут (полукруглый лоскут Tenzel). Можно видеть ненормальный контур и оттягивание латеральной части левого нижнего века. Несмотря на эти остаточные аномалии, веки пациента функциональны и лагофтальма нет.
Рис. 2. Пациент, перенесший резекцию множественных карцином кожи левой половины лица, левого уха и медиальной части левого нижнего века. Ранее он также перенес облучение левой височной области и уха. Поэтому для реконструкции медиального дефекта был использован кровоснабжаемый поворотный лоскут (полукруглый лоскут Tenzel). Можно видеть ненормальный контур и оттягивание латеральной части левого нижнего века. Несмотря на эти остаточные аномалии, веки пациента функциональны и лагофтальма нет.

Для заполнения дефектов умеренного размера, которые слишком велики для закрытия прямым способом или лоскутом Tenzel, можно использовать сложные трансплантаты. Полнослойный блок ткани забирается из противоположного века; круговая мышца и кожа удаляются до подресничной области и вшиваются в дефект (рис. 3). Электрокоагуляция применяется минимально, чтобы не повредить фолликулы ресниц и сохранить нормальное латеральное кровоснабжение века, из которого забран трансплантат. Уровень выживания ресниц зачастую неутешителен, но за одну процедуру можно добиться превосходного контура века. Для лечения больших дефектов также можно применять двойные сложные лоскуты, комбинированный сложный лоскут и поверхностный височный лоскут. 

Молодая пациентка, потерявшая латеральную половину ресничного края правого верхнего века в автомобильной аварии (А, стрелки показывают протяженность дефекта ресничного края). Из левого верхнего века взят полнослойный сложный трансплантат и помещен в дефект правого верхнего века (Б). Во время операции не использовалась электрокоагуляция; лоскут кровоснабжаемой круговой мышцы был наложен на сложный лоскут почти до уровня фолликулов ресниц. Контур края века восстановлен, но в сложном лоскуте выжили всего несколько ресниц (В, Г).
Рис. 3. Молодая пациентка, потерявшая латеральную половину ресничного края правого верхнего века в автомобильной аварии (А, стрелки показывают протяженность дефекта ресничного края). 
Из левого верхнего века взят полнослойный сложный трансплантат и помещен в дефект правого верхнего века (Б). Во время операции не использовалась электрокоагуляция; лоскут кровоснабжаемой круговой мышцы был наложен на сложный лоскут почти до уровня фолликулов ресниц. 
Контур края века восстановлен, но в сложном лоскуте выжили всего несколько ресниц (В, Г).


Для реконструкции больших или тотальных полнослойных дефектов можно применить разнообразные методики. Процедуры могут быть с разделением века или без него, одноэтапные или двухэтапные. При выборе техники нужно принимать во внимание сохранность зрительной функции. Например, одноэтапная операция (которая не требует закрытия век на длительный период) должна использоваться для реконструкции века у пациентов с одним глазом или амблиопией (если реконструкция производится на стороне функционирующего глаза). 

Операция Hughes является превосходной двухэтапной реконструктивной техникой для лечения тотальных полнослойных дефектов нижнего века, состоящей в использовании тарзоконъюнктивального лоскута, покрываемого полнослойный кожным трансплантатом или кожно-мышечным лоскутом (рис. 4). Второй этап выполняется через 3-6 недель, чтобы позволить полностью проявиться раневому сокращению, тем самым минимизируя ретракцию вновь созданного века. Интраоперационно уровень нижнего века устанавливается на 1 мм выше, чем желаемая высота, чтобы компенсировать дополнительное сокращение. 

Тотальные или субтотальные дефекты века могут потребовать двухэтапной операции, такой как операция Hughes. Тарзоконъюнктивальный лоскут пришивается к оставшейся конъюнктиве в нижнем своде (большие головки стрелок) и остатку тарзальной пластинки, сухожилию или надкостнице медиально и латерально (А). Маленькие головки стрелок показывают начальный разрез хряща века, на 2-3 мм выше края века по задней поверхности века. Кожно-мышечный лоскут или полнослойный кожный трансплантат из заушной области или из верхнего века пришивается поверх тарзоконъюнктивального лоскута (Б). Спустя 3-6 недель лоскут отделяется от задней части верхнего века. Верхнее и нижнее веки выравниваются в ходе операции для достижения хорошего уровня, контура и симметрии, как это показано на фотографии пациента (В), который подвергся реконструкции нижнего века. Восстановленное веко имеет протяженность от головок стрелок медиально до латерального угла глазной щели.
Рис. 4. Тотальные или субтотальные дефекты века могут потребовать двухэтапной операции, такой как операция Hughes. Тарзоконъюнктивальный лоскут пришивается к оставшейся конъюнктиве в нижнем своде (большие головки стрелок) и остатку тарзальной пластинки, сухожилию или надкостнице медиально и латерально (А). Маленькие головки стрелок показывают начальный разрез хряща века, на 2-3 мм выше края века по задней поверхности века. 
Кожно-мышечный лоскут или полнослойный кожный трансплантат из заушной области или из верхнего века пришивается поверх тарзоконъюнктивального лоскута (Б). Спустя 3-6 недель лоскут отделяется от задней части верхнего века. 
Верхнее и нижнее веки выравниваются в ходе операции для достижения хорошего уровня, контура и симметрии, как это показано на фотографии пациента (В), который подвергся реконструкции нижнего века. Восстановленное веко имеет протяженность от головок стрелок медиально до латерального угла глазной щели.

Такая техника, при условии тщательного выполнения, реже, чем некоторые другие операции, вызывает лагофтальм или ретракцию и может быть использована для реконструкции верхнего и нижнего век. Осложнения включают птоз, ретракцию донорского века, лагофтальм и ретракцию реконструированного века, нестабильность края века, некроз донорского века, выемки на веке и деформацию медиального или латерального угла глазной щели. 

Одноэтапная техника, описанная Leone и Van Gemert, позволяет замещать переднюю и заднюю пластинки нижнего века тарзоконъюнктивальным лоскутом на ножке, покрытым кожно-мышечным лоскутом. Оба перемещаемых лоскута имеют латеральное основание. 

Методикой полной реконструкции верхнего века, аналогичной операции Hughes на нижнем веке, является операция Leone. Это двухэтапная техника с перераспределением века, при которой тарзоконъюнктивальный лоскут мобилизуется из нижнего века в дефект верхнего века. После отсечения нижний край хрящевой пластинки станет новым краем верхнего века. Полнослойный кожный трансплантат накладывается поверх тарзоконъюнктивального лоскута; лоскут разделяется через 4 недели. 

Операция Cutler-Beard представляет собой процедуру перераспределения века, при которой полнослойный лоскут из нижнего века вставляется в дефект верхнего века. Поперечный горизонтальный блефаротомический разрез делается на несколько миллиметров ниже края века; полнослойный лоскут перемещается вверх, позади мостика края нижнего века, и подшивается к дефекту в нижнем веке. Лоскут отсекается через 3 недели или позднее. Осложнения включают некроз края нижнего века, ретракцию нижнего века, ретракцию или опущение верхнего века и уменьшение подвижности верхнего века.

Sara A. Kaltreider
Реконструкция окологлазничных областей
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8533 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8363 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7406 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия