Реконструкция окологлазничных областей: дефекты передней и задней пластинок

13 Мая в 10:31 1215 0


Дефекты передней пластинки

Реконструкция в окологлазничной области уникальна вследствие специализированной защитной функции, которую выполняют окологлазные ткани в защите зрения. Особые функции век включают защиту поверхности глаз от травмы, сохранение слезной пленки (которая необходима для ясности зрения) и секрецию слезной жидкости (которая зависит от накачивающего действия век и наличия неповрежденного экскреторного аппарата). Принципы хирургической реконструкции в окологлазной области, в общем, одинаковы, независимо от того, образовался ли дефект после иссечения опухоли, травмы, предшествующей хирургической операции или процесса патологического рубцевания. 

Первоочередная задача реконструкции — это максимально приближенное к норме восстановление трехмерной анатомии века. Для успеха реконструкции необходимо внимание к микроскопической анатомии и тщательная хирургическая техника. Детали хирургической анатомии описаны и иллюстрированы в других источниках. Областями, требующими особого внимания в процессе реконструкции мягких тканей, являются сократительный аппарат век, сухожилие медиального угла глазной щели, канальцевая система и слезный мешок. Помимо сложной микроанатомии, особые проблемы создает вогнутость области медиального угла глаза. На исход будет влиять внимание к послеоперационному уходу и шинированию медиального угла глазной щели. Как и при любом типе реконструкции, может возникнуть потенциальная потребность в повторной хирургической ревизии. 

Прилегание конъюнктивы к поверхности глазного яблока важно для поддержания нормальной слезной пленки и прозрачности роговицы. Если процесс рубцевания нарушает тонкий баланс на краю века, то ороговевшая ткань и ресницы могут разрушить эпителий роговицы и привести к утрате зрения. Поэтому реконструктивные операции должны замещать переднюю пластинку века кожей и заднюю пластинку — слизистой оболочкой, сохраняя горизонтальный ход мышцы, выделительную слезную микроанатомию и позволяя векам полностью открываться и закрываться. Описанные здесь методики реконструкции мягких тканей зависят от локализации, глубины и распространенности дефекта, а также от возможных источников тканей. Для недостающих планирующих освоить реконструкцию век важна работа с литературными источниками, так как в одной главе невозможно изложить детали всех методик. 

Дефекты передней пластинки, вовлекающие кожу или кожу с подлежащей круговой мышцей глаза, могут быть восстановлены с помощью ряда методик. Маленькие дефекты можно оставить для спонтанного гранулирования, при этом взвешенность и опыт должны помочь выявить те дефекты, которые несут в себе риск нарушения положения века или развития лагофтальма. Даже большие дефекты (более 15 мм) в области медиального угла глазной щели можно оставить для заживления вторичным натяжением (рис. 1). 

Этот пациент подвергся иссечению базально-клеточной карциномы медиального угла глазной щели по Mohs. (А) Дефект не вовлекал канальцевую систему и находился по центру над областью медиального угла глазной щели. (Б) Два месяца после иссечения и заживления путем гранулирования; область дефекта хорошо закрыта, веки не оттянуты от поверхности глазного яблока.
Рис. 1. Этот пациент подвергся иссечению базально-клеточной карциномы медиального угла глазной щели по Mohs. 
(А) Дефект не вовлекал канальцевую систему и находился по центру над областью медиального угла глазной щели. 
(Б) Два месяца после иссечения и заживления путем гранулирования; область дефекта хорошо закрыта, веки не оттянуты от поверхности глазного яблока.

Достоинства заживления вторичным натяжением состоят в сохранении взаимоотношений тканей и рациональности для пациентов, которые не хотят подвергнуться дополнительной операции для закрытия дефекта. Недостатками являются наличие открытой раны с сукровичным отделяемым и корками до наступления эпителизации, а также возможность развития эктропиона и слезотечения, если рубец оттянет край века от поверхности глазного яблока. 

В качестве альтернативы можно применить прямое закрытие или местные лоскуты, такие как О-Z пластика, поворотный лоскут, перемещаемый лоскут, прямоугольный перемещаемый лоскут, V-Y перемещаемый лоскут, Y-V перемещаемый лоскут или ромбовидный лоскут. На рис. 2 показано закрытие дефекта после удаления узелковой базально-клеточной карциномы с помощью 0-Z пластики. Чтобы избежать образования перепонки в области медиального угла глазной щели, лоскуты для Z-пластики мобилизуются из латерального и медиального направлений. Также закрытие дефектов в верхнем и нижнем веках должно планироваться тщательно, чтобы не допустить вертикального укорочения век и последующего лагофтальма. 

(А) Этому пациенту произведено иссечение базально-клеточной карциномы в области медиального угла глазной щели. (Б) Дефект был реконструирован с помощью О-Z пластики с мобилизацией лоскутов из горизонтального направления. (В) Медиальный угол глазной щели не деформирован и перепонка не образовалась.
Рис. 2. (А) Этому пациенту произведено иссечение базально-клеточной карциномы в области медиального угла глазной щели. 
(Б) Дефект был реконструирован с помощью О-Z пластики с мобилизацией лоскутов из горизонтального направления. 
(В) Медиальный угол глазной щели не деформирован и перепонка не образовалась.

В дефект передней пластинки нижнего века может быть перемещен кожно-мышечный лоскут, состоящий из кожи и круговой мышцы глаза верхнего века, где у некоторых пациентов бывает избыток кожи. Нижний разрез для этого лоскута делается в складке века, а верхний разрез проводится с отступом на 10-12 мм вниз от границы роста волос брови. Лоскут тщательно выделяется, с целью предотвращения повреждения подлежащего апоневроза поднимающей мышцы. Основание ножки оставляется интактным с медиальной или латеральной стороны. Эта процедура может создать некоторую асимметрию складки верхнего века с меньшей избыточностью на стороне реконструкции, но она обеспечивает совпадение цвета и текстуры кожи. На рис. 3 показан пациент, у которого дефект был восстановлен перемещением лоскута из верхнего века на нижнее. 

Этому пациенту произведено иссечение базально-клеточной карциномы в области латерального угла глазной щели (А). Реконструкция состояла из перемещения в дефект кожно-мышечного лоскута из верхнего века. Нижний край лоскута был размещен в борозде века, а верхний разрез находился на 10-12 мм ниже границы роста волос брови. Лоскут был перемещен, пришит на место и шинирован повязкой. Послеоперационная фотография через 1 месяц показывает хороший контур и симметрию века. (Б) Головки стрелок показывают границы лоскута, а стрелки — ушитое донорское место, хорошо скрытое в борозде века.
Рис. 3. Этому пациенту произведено иссечение базально-клеточной карциномы в области латерального угла глазной щели (А). Реконструкция состояла из перемещения в дефект кожно-мышечного лоскута из верхнего века. Нижний край лоскута был размещен в борозде века, а верхний разрез находился на 10-12 мм ниже границы роста волос брови. Лоскут был перемещен, пришит на место и шинирован повязкой. Послеоперационная фотография через 1 месяц показывает хороший контур и симметрию века. 
(Б) Головки стрелок показывают границы лоскута, а стрелки — ушитое донорское место, хорошо скрытое в борозде века.


Множественные несоприкасающиеся дефекты закрываются разнообразными лоскутами. Часто мостик ткани между дефектами удобен для создания одного из лоскутов (рис. 4 и 5). У пациента на рис. 4 имеется синдром базально-клеточных невусов, и он подвергся иссечению по Mohs с образованием трех дефектов в височной области. Мостик ткани между двумя верхними дефектами был разделен тотчас под волосами брови, ткань была перемещена и поднята вверх в дефект над бровью. Выступающая часть ткани, примыкающая к нижнему веку, была поднята вверх и латерально, а ткань щеки была мобилизована путем сведения кожных краев вместе из горизонтального направления с созданием вертикального шва. 

У этого пациента с синдромом базально-клеточных невусов между верхним и средним кожными дефектами был мостик ткани, который был разделен (линия) и мобилизован (стрелки) в верхний дефект (А). Нижние кожные дефекты были закрыты путем подсечения и перемещения прилегающей ткани (стрелки). Спустя два месяца после операции, область хорошо зажила (Б).
Рис. 4. У этого пациента с синдромом базально-клеточных невусов между верхним и средним кожными дефектами был мостик ткани, который был разделен (линия) и мобилизован (стрелки) в верхний дефект (А). Нижние кожные дефекты были закрыты путем подсечения и перемещения прилегающей ткани (стрелки). 
Спустя два месяца после операции, область хорошо зажила (Б).

Нижний дефект у этого пациента был закрыт путем латерального пересечения мостика ткани между двумя дефектами (ЛИНИЯ), поворота этой ткани в нижний кожный дефект, а верхний дефект был реконструирован лоскутом (ГОЛОВКИ стрелок), перемещенным из верхнего века (А). Такой план реконструкции позволил разместить самую длинную линию шва вдоль стороны носа, а не на его спинке (Б). Через неделю после операции контур реконструированной области гладкий, а веки и медиальный угол глазной щели находятся в хорошем положении (В).
Рис. 5. Нижний дефект у этого пациента был закрыт путем латерального пересечения мостика ткани между двумя дефектами (линия), поворота этой ткани в нижний кожный дефект, а верхний дефект был реконструирован лоскутом (головки стрелок), перемещенным из верхнего века (А). 
Такой план реконструкции позволил разместить самую длинную линию шва вдоль стороны носа, а не на его спинке (Б). 
Через неделю после операции контур реконструированной области гладкий, а веки и медиальный угол глазной щели находятся в хорошем положении (В).

У пациента на рис. 5 было два дефекта: один на носу, а другой — в области медиального угла левой глазной щели. Мостик ткани был разделен латерально и ротирован по часовой стрелке в нижний дефект. Наиболее длинная линия шва была размещена вдоль стороны носа, а не на спинке. Остаточный дефект в области угла глазной щели был закрыт небольшим лоскутом из избытка кожи верхнего века. 

Большие дефекты передней пластинки могут потребовать восстановления полнослойными кожными трансплантатами из заушной области. Кожные трансплантаты из шеи и более низких отделов при пересадке на веки имеют желтоватый вид, тогда как заушная кожа обладает розовым оттенком, подходящим к таковому век. 

Хотя можно также использовать расщепленные трансплантаты, но дефицит кожи век редко имеет достаточно большую площадь поверхности, чтобы оправдать пересадку расщепленных трансплантатов. На рис. 6 показан дефект, слишком большой, чтобы быть восстановленным только местными лоскутами. Область над сухожилием медиального угла глазной щели была закрыта лоскутом из верхнего века, а большой дефект в нижнем веке и медиальном углу глазной щели был заполнен полнослойным кожным трансплантатом из заушной области. Часть дефекта над спинкой носа была закрыта прилежащей кожей, подсеченной и сведенной горизонтально.

Этот дефект (А), слишком большой для закрытия только местными лоскутами, был реконструирован с использованием перемещаемого лоскута из верхнего века для верхней части дефекта (головки стрелок, Б) и полнослойного кожного трансплантата из заушной области для части дефекта, захватывающей нижнее веко (стрелки). После операции глаза находятся в прекрасном положении, а кожный трансплантат хорошо совпадает по цвету с кожей нижнего века.
Рис. 6. Этот дефект (А), слишком большой для закрытия только местными лоскутами, был реконструирован с использованием перемещаемого лоскута из верхнего века для верхней части дефекта (головки стрелок, Б) и полнослойного кожного трансплантата из заушной области для части дефекта, захватывающей нижнее веко (стрелки). После операции глаза находятся в прекрасном положении, а кожный трансплантат хорошо совпадает по цвету с кожей нижнего века.

Дефекты задней пластинки

Дефекты задней пластинки обычно сопровождаются дефектами передней пластинки, если при этом не присутствуют рубцующие конъюнктивальные процессы. Те дефекты, которые являются большими и только задними по природе, требуют трансплантации слизистой оболочки из щеки, губы, твердого неба или применения тарзоконъюнктивального трансплантата. Рубцовый эктропион, вызываемый недостатком или рубцеванием конъюнктивы, можно восстановить с помощью процедуры Wies или варианта операции, расщепляющей веко. Процедура Wies состоит в поперечной блефаротомии и ротации края века наружу. 

Другим способом ротации края века кнаружи является тарзоконъюнктивальный лоскут с двумя ножками, в сочетании с трансплантацией слизистой оболочки или без нее. Последняя операция особенно удобна у безглазых пациентов и, в комбинации с трансплантатом из слизистой, решает проблему положения края века и недостаточности поверхности глазничной впадины.

Sara A. Kaltreider
Реконструкция окологлазничных областей
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8587 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8407 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7455 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия