Реконструкция нижней челюсти

11 Мая в 14:51 1910 0


Реконструкции нижней челюсти разительно изменились после внедрения свободной пересадки тканей. Успех реконструкции (более 95%) и способность восстановления функции с помощью остеоинтегрированных зубных имплантатов революционизировали эту реконструктивную технику. При этих реконструкциях мы выбираем между свободными лоскутами из лопатки, малоберцовой кости и подвздошного гребня. 

При реконструкции дефектов нижней челюсти мы применяем одинаковую технику для всех трех костных лоскутов. Пластина выбирается таким образом, чтобы перекрыть дефект, когда пациент находится в состоянии окклюзии челюстей. Это можно сделать с помощью мандибулярно-максиллярной фиксации или с помощью внешнего фиксатора после резекции или до нее, используя естественную нижнюю челюсть как шаблон. 

Мы применяем одиночную 2,4-мм нижнечелюстную реконструктивную пластину и предпочитаем замково-винтовые системы. Затем кость контурируется по дефекту с помощью остеотомии, способствующих плотному прилеганию к пластине на всем протяжении, и фиксируется к внутренней поверхности пластины. Делаются сосудистые анастомозы, устанавливаются, по необходимости, остеоинтегрированные имплантаты и ушиваются мягкие ткани (рис. 1). 

Остеоинтегрированные имплантаты, видимые в лоскуте из малоберцовой кости, использованы для реконструкции после субтотальной резекции нижней челюсти.
Рис. 1. Остеоинтегрированные имплантаты, видимые в лоскуте из малоберцовой кости, использованы для реконструкции после субтотальной резекции нижней челюсти.

Нашей «рабочей лошадкой» является свободный лоскут с малоберцовой костью. Он дает длинный, хорошо кровоснабжаемый костный сегмент и кожную лопасть с возможностью реиннервации. Кость можно легко формовать при сохранении центрального и периостального кровоснабжения, а кожную лопасть можно ротировать для замещения либо внутриротовой, либо кожной поверхности (рис. 2). Наконец, хотя костный фрагмент может не подходить к нижней челюсти по высоте, он прекрасен с пластической точки зрения и легко воспринимает остеоинтегрированные имплантаты. Он наиболее удобен в случаях утраты нижнечелюстной кости в сочетании со значительным дефицитом кожи или слизистой оболочки. 

(А) Вид вшитого кожно-костного лоскута с малоберцовой костью со стороны задней поверхности шеи. Обратите внимание на кожную лопасть, которую можно ротировать внутрь для реконструкции слизистой оболочки или оставить снаружи для восстановления кожи. (Б) Лоскут малоберцовой кости привинчен к нижнечелюстной реконструктивной пластине.
Рис. 2. (А) Вид вшитого кожно-костного лоскута с малоберцовой костью со стороны задней поверхности шеи. Обратите внимание на кожную лопасть, которую можно ротировать внутрь для реконструкции слизистой оболочки или оставить снаружи для восстановления кожи. 
(Б) Лоскут малоберцовой кости привинчен к нижнечелюстной реконструктивной пластине.

Хотя, в случаях сквозных дефектов полости рта, с лоскутом можно забрать дополнительное количество кожи или мышцы, для нас это не является методом выбора, так как нередко происходит натяжение в ране и разрывы. Длина кости, включаемой в малоберцовый лоскут, позволяет восстанавливать дефекты после субтотальной резекции нижней челюсти. В случаях предшествующей травмы, хирургического вмешательства или ишемии нижних конечностей, мы обычно используем один из других лоскутов. 

Лопаточный лоскут применяется при сквозных дефектах щеки и нижней челюсти, которые распространяются над комиссурой рта и при дефектах, требующих мегалоскута. Подвижность мышечного и кожного компонентов по отношению к костному компоненту, возможность пересадки нескольких кожных, мышечных и костных фрагментов на одной ножке позволяют использовать этот лоскут при большинстве дефектов (рис. 3). Недостатки включают положение пациента (лежа на боку) и малую толщину доступной кости. 

(А) Вид правой стороны шеи после сложной резекции кожи, нижнечелюстной кости и слизистой оболочки по поводу оромандибулярной опухоли. Обратите внимание на находящийся сверху мыщелок нижней челюсти. (Б) Тот же вид с установленной нижнечелюстной реконструктивной пластиной, перед вшиванием малоберцового кожно-костного лоскута. (В) Непосредственный послеоперационный результат. Обратите внимание на то, что кожная лопасть использована для внутриротовой реконструкции.
Рис. 3. (А) Вид правой стороны шеи после сложной резекции кожи, нижнечелюстной кости и слизистой оболочки по поводу оромандибулярной опухоли. Обратите внимание на находящийся сверху мыщелок нижней челюсти. 
(Б) Тот же вид с установленной нижнечелюстной реконструктивной пластиной, перед вшиванием малоберцового кожно-костного лоскута. 
(В) Непосредственный послеоперационный результат. Обратите внимание на то, что кожная лопасть использована для внутриротовой реконструкции.


Лоскут с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей живота наиболее удобен при сквозных дефектах ниже комиссуры рта и в случаях обширной утраты тканей вследствие травмы. Ограниченная подвижность кожной лопасти по отношению к кости делает лоскут идеальным для реконструкции кожной поверхности шеи, подбородка и латеральных отделов нижней челюсти. Внутреннюю косую мышцу можно использовать для воссоздания дна полости рта, в сочетании с кожными трансплантатами или без них. 

Подвздошный гребень имеет прекрасную толщину и высоту, что обеспечивает хорошую симметрию с естественной нижнечелюстной костью и облегчает установку остеоинтегрированных имплантатов (рис. 4). Можно относительно легко оперировать двумя командами. Недостатки включают риск послеоперационной грыжи, неравномерности контура, нарушения походки, а также боль в донорском месте. Наконец, объем этого лоскута может ограничивать его применение при небольших сложных дефектах полости рта и нижней челюсти. 

Кожно-костный лоскут с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей использован для реконструкции оромандибулярного дефекта от угла до угла. Кость фиксирована к нижнечелюстной реконструктивной пластине, кожная лопасть использована для закрытия подподбородочного дефекта, а мышца ротирована внутрь рта для восстановления дна полости.
Рис. 4. Кожно-костный лоскут с подвздошным гребнем и внутренней косой мышцей использован для реконструкции оромандибулярного дефекта от угла до угла. Кость фиксирована к нижнечелюстной реконструктивной пластине, кожная лопасть использована для закрытия подподбородочного дефекта, а мышца ротирована внутрь рта для восстановления дна полости.

Заключение

В 90-е годы прошлого века, когда была доказана надежность и эффективность свободной пересадки тканей при реконструкции дефектов головы и шеи, мы стали очевидцами революции. Возможность восстанавливать почти все дефекты развязала руки хирургам, работающим в области головы и шеи, для агрессивной резекции опухолей с уверенностью, что реконструктивные хирурги смогут восстановить форму и функцию. Свободная пересадка тканей также позволила хирургам пытаться восстанавливать тяжелые посттравматические дефекты, даже в случаях разрушения костей и мягких тканей. 

Творчество и умение реконструктивных хирургов продолжают расти по мере того, как в литературе появляются описания различных вариантов лоскутов и их применений. Читателю предлагается продолжать следить за поразительными изменениями, которые принесла в нашу область свободная пересадка тканей, но также анализировать каждый дефект независимо, чтобы определить, нужна ли свободная пересадка тканей и, если так, какой лоскут обеспечит наилучший эффект.

Brian В. Burkey и John R. Coleman, Jr .
Микрососудистые лоскуты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8552 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8389 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7430 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия