Реконструкция кожных покровов: введение и история заживления при вторичном инфицировании

08 Мая в 17:15 477 0


Подчас тому факту, что здоровый человеческий организм способен восстанавливать поврежденные или отсутствующие ткани без хирургического вмешательства, не придается должного значения. Это явление полного восстановления мягкотканных дефектов происходит путем возмещения утраченного объема тканей (гранулирования), восстановления утраченной непрерывности поверхности (реэпителизация) и уменьшения объема раны (сокращение раны). Однако заживление полнослойной кожной раны не ведет к образованию законченного неповрежденного многослойного наружного покрова с придаточными структурами. Следовательно, вторичное заживление приводит к появлению рубцовой структуры, отличающейся от прилежащей нормальной кожи.

Интересно, что даже в доантисептическую, доантибактериальную и доанестетическую эру заживление ран путем хирургического восстановления признавалось основным стремлением хирурга. При заживлении первичным натяжением, хирургическое сопоставление краев раны позволяет ей заживать без участия открытой грануляционной ткани. Достижения хирургической техники расширили границы первичного заживления за пределы только линейного шва, включив применение местных, региональных, свободных лоскутов и кожных трансплантатов. 

Эти улучшения привели к устойчивому мнению, что результаты заживления, полученные хирургом, превосходят те, которые достигаются «естественным» образом. Поэтому заживление, происходящее путем естественного процесса грануляции, реэпителизации и сокращения раны, было признано вторичным. К счастью, внимательные врачи, вынужденные в различных клинических ситуациях прибегать к заживлению вторичным натяжением, снова нашли в этом подходе положительные стороны, сделав его наиболее щадящим из методов лечения ран. 

Возможно, самым выдающимся среди первых наблюдавших за заживлением ран вторичным натяжением был доктор Frederic Е. Mohs (Ф. Мох). Будучи студентом-медиком в Университете Висконсина, Мох создавал хирургическую методику, сочетающую фиксацию ткани in situ и полное микрографическое изучение краев раны при лечении рака кожи. Так же, как и в ранах, образовавшихся после криохирургии и электрохирургии, в послеоперационном ложе, обрабатывавшемся Мохом пастой с хлоридом цинка, имелись нежизнеспособные остаточные ткани, препятствующие немедленному закрытию раны. Таким образом, большинство ран, создаваемых оригинальной микрографической техникой Моха, известной, как техника фиксированных тканей, велось на вторичное заживление. При выполнении любой реконструкции обычно требуется образование струпа из нежизнеспособных фиксированных тканей, что на лице происходит обычно в течение недели. 

К 1948 г. Мох мог сообщить о 5-летнем наблюдении 577 случаев операций по поводу первичной и рецидивной базально-клеточной карциномы и плоскоклеточной карциномы, когда заживление происходило вторичным натяжением. На протяжении последующих трех десятилетий несколько авторов сообщили об адекватности заживления вторичным натяжением, особенно после хирургического лечения базально-клеточного рака нижнего века и медиального угла глазной щели, а также больших хирургических и травматических дефектов в центральной части лица. 


В 1978 г. Мох сообщил о 30-летнем опыте лечения злокачественных опухолей кожи своим микрографическим методом. На протяжении 5 лет было прослежено заживление более 10000 случаев плоскоклеточных и базально-клеточных раков кожи. Мох отметил, что «заживление через грануляции дает удивительно хорошие косметические и функциональные результаты... В некоторых областях результаты превосходят таковые, полученные при стандартном хирургическом или лучевом лечении. Основными примерами служат лоб, виски, скальп, углы глазных щелей, корень носа и крылья, уши, пальцы, кисти рук и подошвенные поверхности стоп. 

Хорошие результаты можно частично приписать сохранению максимального количества нормальных тканей вследствие микроскопического контроля, но, в большей степени, это связано с удивительно хорошим заживлением, которое происходит путем грануляции». Другие авторы пропагандировали заживление вторичным натяжением также для профилактики гипертрофического рубцевания; для получения меньших, лучше поддающихся коррекции путем отсроченной реконструкции лоскутами или трансплантатами, дефектов лица; а также для лечения дефектов нижних век и медиальных углов глазных щелей. 

В 70-е годы прошлого века техника фиксированных тканей Mohs была вытеснена техникой свежих тканей. Несмотря на то, что Мох использовал при иссечении замороженные ткани и не наносил хлорида цинка для фиксации опухолей век, позже эта техника была рекомендована практически для всех кожных опухолей. Сегодня широко применяемый хирургами, обученными технике Моха, метод свежих тканей позволяет избегать боли, образования струпа вследствие фиксации тканей in situ и допускает немедленную реконструкцию. 

Несмотря на готовность раны для реконструкции и на уверенность в отсутствии опухолевого роста в краях резекции, хирурги, применяющие технику Моха, часто используют вторичное заживление чистых хирургических ран. Конечно, раны с чистыми краями, оцененные методом «замороженных срезов» или методом фиксированных срезов, можно также заживлять вторичным натяжением.

David В. Ноw и Whitney D. Торе
Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8533 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8363 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7406 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия