Реконструкция кожных покровов: факторы заживления вторичным натяжением

08 Мая в 17:21 1230 0


Помимо свободных от опухоли краев раны, показанием к заживлению вторичным натяжением могут являться и другие факторы. Клинические факторы включают в себя форму и контур раны, связанные с возможностью плохого приживления лоскутов и трансплантатов, высокий риск рецидива опухоли, общее состояние пациента, не позволяющее выполнить хирургическую реконструкцию, и случаи, требующие формирования грануляционного ложа для приживления трансплантата. Кроме того, желание уменьшить начальный размер большой раны лица до реконструкции может с самого начала привести к выбору заживления вторичным натяжением. Наконец, ожидаемый функциональный и косметический результат вторичного заживления может превосходить таковой, ожидаемый при первичном заживлении.

Операция по Моху приводит к образованию раны со скошенными краями. Микроскопическая экспертиза краев позволяет хирургу отслеживать субклиническое распространение опухоли. Дефекты Моха обычно плавно закруглены и вогнуты. Такие криволинейные раны со скошенными краями могут заживать вторичным натяжением с меньшим сокращением, чем то, которое обычно наблюдается в ранах с углами. 

Заживление вторичным натяжением является прекрасным способом лечения плохо заживающих ран. Нарушенное кровоснабжение увеличивает риск неудачи реконструкции лоскутом или трансплантатом. Неполноценное дно раны возникает у пациентов с ранее облученной кожей, у диабетиков, курильщиков табака и у лиц с микробно загрязненными ранами. Геморрагический диатез может вызывать гематому и несостоятельность лоскутов или трансплантатов, но не так сильно препятствует заживлению вторичным натяжением. В частности, до операции следует избегать применения аспирина, нестероидных противовоспалительных средств, тиклопидина, гепаринов, кумаринов, альфа-токоферола, чеснока и этанола. Однако многие пациенты не в состоянии сделать этого, что затрудняет немедленную реконструкцию. 

Несмотря на тщательное выполнение микрографической операции по Моху, у некоторых пациентов сохраняется высокий риск рецидива опухоли. Такие опухоли могут проявлять периневральную, периваскулярную, мышечную, хрящевую или костную инвазию либо обладать присущим агрессивным гистопатологическим типом роста. Это особенно справедливо для склерозирующих, склеродермоподобных и ороговевающих (метатипических) базально-клеточных карцином, низкодифференцированных плоскоклеточных карцином, микрокистозной карциномы из придатков кожи, экстрамаммарной болезни Педжета и карциномы из сальных желез. 

Фактически, некоторые авторы выступают против немедленной реконструкции при рецидивных базально-клеточных карциномах. Реконструкции у таких пациентов могут маскировать или задерживать диагностику клинического рецидива опухоли. Также поврежденная светом, близко контактировавшая с опухолью кожа, привлекаемая для реконструкции, может нести субклиническую опухоль, приводя к псевдорецидиву. 

Некоторые пациенты плохо подходят для хирургической реконструкции. Они не могут взаимодействовать с хирургом при проведении местной анестезии, у них может быть высок риск общего обезболивания или отсутствовать желание подвергнуться еще одной операции. 

Вторичное заживление может помочь эффективнее, чем навязанная реконструкция. Глубокие раны, требующие полнослойной кожной трансплантации, лучше закрывать после заполнения дефекта грануляционной тканью. Этот подход может уменьшить вдавление трансплантата и улучшить послеоперационный контур ткани. Большие раны лица, заживающие вторичным натяжением, могут существенно сократиться, делая возможной отсроченную реконструкцию или создавая рубцы меньшего размера, чем первоначальная рана. 

Наконец, заживление вторичным натяжением может использоваться одновременно с реконструкцией трансплантатом или лоскутом. Особенно в случаях сложных ран лица, захватывающих две или более косметические субъединицы, можно выбрать вторичное заживление для одной, подходящей субъединицы, и реконструкцию — для соседней (рис. 1). Использование некоторых лоскутов может позволить сместить дефект в область, лучше подходящую для заживления вторичным натяжением. Раны верхней части лба, образующиеся после забора парамедиальных лобных лоскутов, используемых для восстановления носа, часто заживают вторичным натяжением с очень удовлетворительным косметическим результатом. Полнослойные дефекты кожи в заушной складке и в средней части края завитка обычно заживают вторичным натяжением с минимальным рубцеванием (рис. 2 и 3). Линейные швы с расхождением краев или некротизацией части лоскута или трансплантата нужно заживлять вторичным натяжением до выбора техники коррекции. 

(А) Комбинированный дефект медиальной части щеки и крыла носа у 50-летнего мужчины после микрографического хирургического иссечения по Mohs первичной базально-клеточной карциномы. (Б) Вид непосредственно после оперативной реконструкции щечной части дефекта продвигаемым щечным лоскутом. Учитывая поверхностный характер дефекта крыла, было решено заживить его вторично. (В) Послеоперационный вид с полным заживлением 5 недель спустя. Вторичное заживление не вызвало втягивания или поднятия крыла.
Рис. 1. (А) Комбинированный дефект медиальной части щеки и крыла носа у 50-летнего мужчины после микрографического хирургического иссечения по Mohs первичной базально-клеточной карциномы. 
(Б) Вид непосредственно после оперативной реконструкции щечной части дефекта продвигаемым щечным лоскутом. Учитывая поверхностный характер дефекта крыла, было решено заживить его вторично. 
(В) Послеоперационный вид с полным заживлением 5 недель спустя. Вторичное заживление не вызвало втягивания или поднятия крыла.

(А) Вид дефекта края завитка сзади у 87-летней женщины после микрографического хирургического иссечения по Mohs рецидивной плоскоклеточной карциномы. Вторичное заживление было выбрано на основании размера, расположения дефекта и рецидивирующего характера опухоли. (Б) Заживление дефекта завитка вторичным натяжением 2 месяца спустя.
Рис. 2. (А) Вид дефекта края завитка сзади у 87-летней женщины после микрографического хирургического иссечения по Mohs рецидивной плоскоклеточной карциномы. Вторичное заживление было выбрано на основании размера, расположения дефекта и рецидивирующего характера опухоли. (Б) Заживление дефекта завитка вторичным натяжением 2 месяца спустя.


(А) Дефект заушной борозды у 82-летней женщины после микрографического хирургического иссечения по Mohs плоскоклеточной карциномы in situ. (Б) Заживление вторичным натяжением 8 недель спустя.
Рис. 3. (А) Дефект заушной борозды у 82-летней женщины после микрографического хирургического иссечения по Mohs плоскоклеточной карциномы in situ. (Б) Заживление вторичным натяжением 8 недель спустя.

Вторичное заживление нужно серьезно рассматривать с точки зрения анатомического расположения, при котором ожидается превосходный косметический и функциональный результат. Заживление вторичным натяжением наиболее часто приводит к недостаточности функции тогда, когда раны велики, глубоки и включают в себя или лежат в непосредственной близости к анатомическим свободным краям, губе, крылу носа, веку и, иногда, наружному слуховому проходу. Процесс латерального сокращения раны тянет сводные края, деформируя их и приводя к дисфункции. Натяжение губы, века и крыла носа приводит к их перекашиванию. 

Дефекты, включающие в себя значительную часть окружности наружного слухового прохода, могут вызвать его стеноз. Кроме этих ситуаций, которые предотвращаются соответствующей реконструкцией, заживление вторичным натяжением обычно не приводит к анатомической дисфункции. Доктор John Zitelli впервые классифицировал ожидаемый косметический эффект вторичного заживления по областям лица на основании обследования нескольких тысяч пациентов. Он наблюдал, что заживление в анатомических областях, характеризующихся вогнутыми поверхностями (на носу (N), глазу (Е), ухе (Е) и виске (Т) — или в областях NEET), дает превосходный косметический результат. Дефекты выпуклых поверхностей (на носу (N), ротовой части губы (О), щеках, подбородке (С) и завитке уха (Н) — в областях NOCH) заживают с очевидным рубцом. А дефекты плоских поверхностей (на лбу (F), противозавитке уха (А), веках (I) и оставшихся (R) частях носа, губ и щек — в областях FAIR) заживают с удовлетворительным косметическим результатом (рис. 4). 

Эстетический результат заживления вторичным натяжением в разных областях лица. Темно-серое (NEET область — вогнутые поверхности носа, уха, глаза и виска) — превосходные результаты. Белое (FAIR область — лоб, противозавиток, веки и оставшаяся часть носа, губ и щек) — удовлетворительные результаты, могут быть гипопигментированные рубцы. Светло-серое (NOCH область — выпуклые поверхности носа, ротовой части губ, щеки и завиток) — различные результаты, поверхностные раны приемлемы для некоторых пациентов, но более глубокие раны заживают с вдавлением или склонностью к образованию гипертрофического рубца (из Zitelli JA. Wound healing by secondary intention: a cosmetic appraisal. J Am Acad Dermatol 1983;9:407-415. С разрешения).
Рис. 4. Эстетический результат заживления вторичным натяжением в разных областях лица. Темно-серое (NEET область — вогнутые поверхности носа, уха, глаза и виска) — превосходные результаты. Белое (FAIR область — лоб, противозавиток, веки и оставшаяся часть носа, губ и щек) — удовлетворительные результаты, могут быть гипопигментированные рубцы. Светло-серое (NOCH область — выпуклые поверхности носа, ротовой части губ, щеки и завиток) — различные результаты, поверхностные раны приемлемы для некоторых пациентов, но более глубокие раны заживают с вдавлением или склонностью к образованию гипертрофического рубца (из Zitelli JA. Wound healing by secondary intention: a cosmetic appraisal. J Am Acad Dermatol 1983;9:407-415. С разрешения).

На ожидаемый косметический результат вторичного заживления влияет также несколько других факторов. Бледность созревших рубцов сильнее выделяется у пациентов с более темной пигментацией кожи (типы с III по VI по Fitzpatrick). В данной анатомической субъединице, меньшие и более поверхностные раны оставляют менее заметные рубцы, особенно когда дефект сохраняет придатки кожи, воссоздающие пористую поверхность нормальной кожи. Кожа с большими и множественными сальными железами (дистальная часть носа, медиальная часть щек или при ранней ринофиме) более склонна к образованию видимых рубцов (рис. 5).

(А) Полнослойный дефект спинки носа у 38-летней женщины после микрографического хирургического иссечения по Mohs первичной узловой базально-клеточной карциномы. Было выбрано вторичное заживление. (Б) Рана реэпителизировалась через 6 недель, через 3 месяца отмечается некоторая остаточная рубцовая телеангиэктазия.
Рис. 5. (А) Полнослойный дефект спинки носа у 38-летней женщины после микрографического хирургического иссечения по Mohs первичной узловой базально-клеточной карциномы. Было выбрано вторичное заживление. 
(Б) Рана реэпителизировалась через 6 недель, через 3 месяца отмечается некоторая остаточная рубцовая телеангиэктазия.

David В. Ноw и Whitney D. Торе
Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8543 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8376 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7419 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия