Реконструкция дна глазницы

15 Мая в 11:12 1973 0


Глазничный выступ скуловой кости обычно остается неповрежденным и поэтому становится в нормальное положение, когда репонируется сама скуловая кость. Медиальную часть дна (глазничная пластина верхнечелюстной кости) можно затем реконструировать, используя в качестве стабильного ориентира интактную латеральную часть дна. Восстановление дефекта, вовлекающего только вогнутую переднюю часть дна глазницы, обычно можно адекватно выполнить с помощью аллопластического имплантата. Для его стабильного удержания диссекция дна должна полностью обнажить, по крайней мере, два противостоящих квадранта дефекта. 

По сравнению с различными доступными имплантатами, пористый полиэтилен (Medpor) имеет много свойств, которые делают его идеальным выбором. Он легкодоступен, хорошо режется и не имеет тенденции мигрировать, даже без фиксации имплантата к краю глазницы или остаткам дна. 

Одновременная реконструкция дефектов вогнутой передней и выпуклой задней частей дна требует имплантата с жесткостью большей, чем у Medpor. Это связано с тем, что оставшаяся часть дна часто не имеет края для стабилизации имплантата сзади и медиально, даже когда диссекция дна глазницы заходит далеко в заднюю треть глазницы. Использование в этих случаях Medpor требует обнажения медиальной стенки глазницы либо через разрез в области медиального угла глазной щели, либо через венечный разрез, так чтобы материал можно было натянуть вдоль медиальной стенки для поддержки восстанавливаемого дна. 

Протезным материалом, который идеально подходит для реконструкции таких больших дефектов, является наружная пластинка кости свода черепа. Эта кость легко забирается и подгоняется к большинству обширных дефектов дна, а ее жесткость устраняет потребность в медиальной и задней поддержках. Трансплантат можно стабилизировать прикреплением к глазничному отростку скуловой кости одним или двумя стягивающими винтами или к восстановленному краю глазницы мини-пластинами и винтами в виде консоли (рис. 1). 

Расщепленный трансплантат из кости черепа (стрелка), который консольно идет от нижнего края, восстанавливая большой разрывной перелом дна глазницы. Для оттягивания конъюнктивы вниз и вверх над роговицей были наложены шелковые швы (из Stanley RB. Maxillofacial trauma. In: Cummings CW (ed). Otolaryngology head and neck surgery. Vol 1. 3rd ed. St. Louis: CV Mosby, 1996. С разрешения).
Рис. 1. Расщепленный трансплантат из кости черепа (стрелка), который консольно идет от нижнего края, восстанавливая большой разрывной перелом дна глазницы. Для оттягивания конъюнктивы вниз и вверх над роговицей были наложены шелковые швы (из Stanley RB. Maxillofacial trauma. In: Cummings CW (ed). Otolaryngology head and neck surgery. Vol 1. 3rd ed. St. Louis: CV Mosby, 1996. С разрешения).

Необходимо отметить, что трансплантат из кости свода черепа не восстановит точное положение глазного яблока, если хирург нерешительно выделил дно глазницы и не осмелился внедриться в заднюю область глазницы на требуемые 35-40 мм, позволяющие максимально восстановить выпуклое заднее дно. Однако верхушку глазницы нельзя суживать задним краем костного трансплантата. Уменьшение объема верхушки глазницы может вызвать компрессионную невропатию зрительного нерва с исходом в слепоту. 

Реконструкция дефектов, затрагивающих вогнутую переднюю часть дна, выпуклую заднюю часть дна и медиальную стенку глазницы (бумажная пластинка), наиболее сложна. Хотя эти тяжелые повреждения глазницы обычно являются глазнично-скуловым компонентом переломов всего лицевого скелета, они могут быть и изолированными. 


Необходимо полное обнажение медиальной стенки глазницы, которое лучше всего осуществить через венечный разрез. Реконструкция становится сложной из-за необходимости восстановления не только целостности самих стенок, но и точного соотношения одной стенки с другой. Точное восстановление положения глазного яблока требует восстановления объема и формы костной глазницы, чтобы мягкие ткани сохранили свою нормальную форму и положение. Медиальная стенка также может быть реконструирована консольным трансплантатом из кости свода черепа, идущим от медиального отдела верхнего края глазницы. В некоторых случаях для облегчения стабилизации конструкции может использоваться изготовленная заводским способом титановая пластина для дна глазницы, которая служит лотком для нескольких костных трансплантатов. 

Как глазничный отросток скуловой кости, скуловая часть латеральной стенки глазницы почти всегда остается прикрепленной к телу скуловой кости и точно сопоставляется с большим крылом клиновидной кости при реконструкции арок контура. Глазничная пластинка клиновидной кости часто раздробляется, и ее нельзя использовать как ориентир для выравнивания скуловой кости. Однако в случае перелома крыла клиновидной кости со смещением интактная часть скуловой кости, являющаяся компонентом латеральной стенки глазницы, может использоваться как ориентир для репозиции глазничной пластинки клиновидной кости. 

Только изредка для реконструкции дефекта латеральной стенки, приводящего к выпячиванию мягких тканей глазницы в височную и подвисочную ямки, могут использоваться аллопластические или аутогенные трансплантаты. Если высокоэнергетическое повреждение вызывает раздробление и смещение латеральной стенки глазницы, то идеальным протезирующим материалом является расщепленная кость свода черепа. Так как для безопасной экспозиции повреждения ретробульбарной кости должен применяться латеральный доступ, донорское место для забора черепной кости уже находится в области операции. К тому же обычно можно найти относительно плоскую часть черепа, дающую трансплантат, близко подходящий к контуру латеральной стенки глазницы. 

Использование трансконъюнктивального разреза вместо подресничного устранило необходимость в шве Frost для подвешивания нижнего века со стороны лба в раннем периоде заживления. Однако когда мягкие ткани, покрывающие нижний край глазницы, скуловое возвышение и переднюю стенку верхней челюсти, полностью отделены в процессе реконструкции, нужно наложить медленно рассасывающиеся швы от надкостницы костного каркаса щеки до реконструированного края глазницы. Они натягивают отделенные ткани вверх для того, чтобы подглазничные мягкие ткани соответствующим образом наложились на подлежащий скелет. Рассеченная при обнажении дна глазницы надкостница не сшивается, что уменьшает вероятность привязывания перегородки глазницы к реконструированному краю. 

Низкопрофильные (1,0- или 1,3-мм) титановые пластины не должны быть видны под кожей латерального края глазницы и скуловой дуги. Поэтому эти фиксаторы можно оставить на месте навсегда. Однако пластина, установленная на нижний край, может дать неравномерный контур, видимый сквозь тонкую кожу нижнего века. Поэтому лучше не использовать устройства для жесткой фиксации на нижнем крае глазницы, кроме случаев, когда они абсолютно необходимы для стабильности реконструкции. Если такая пластина установлена и видна после завершения заживления, то второе хирургическое вмешательство для удаления пластины создаст еще больший риск осложнений со стороны века.

Robert В. Stanley, Jr.
Лечение глазнично-скуловых переломов
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8533 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8363 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7406 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия