Процедуры химической реанимации: глаз

13 Мая в 11:51 2441 0


Медикаментозное лечение парализованного глаза обсуждалось ранее. С хирургической точки зрения, основной задачей является продолжение терапевтической защиты глаза от угрожающих зрению осложнений. При выборе хирургических подходов к улучшению косметической операции глаза не следует забывать об этой основной задаче. 

Было предложено множество хирургических процедур для коррекции паралитического лагофтальма, эктропиона и основных хирургически корригируемых особенностей глаза у пациентов с параличом лицевого нерва. Методики включают тарзорафию, а также применение имплантатов из пружинящей проволоки или Silastic, золотых грузиков, магнитов, трансплантатов из ушного хряща и различных мышечно-сухожильных петель или трансплантатов. Реанимация может потребовать вмешательства только на верхнем веке либо на обоих веках. Метод «двойной реанимации», или независимое хирургическое воздействие на глаз и рот, обеспечивает наилучшие функциональные и косметические результаты. 

Перед попыткой любой реанимационной процедуры необходимо убедиться в основной функции глаза и поддерживающих его структур. Полное обследование глаза должно включать оценку остроты зрения, наличия или отсутствия феномена Bell, оценку выработки слезной жидкости с помощью теста Shirmer, оценку экскреторной слезной системы тестом Jones, а также измерение краевого промежутка (расстояния между краями верхнего и нижнего век при закрытии). 

Операции на нижнем веке 

Хотя реабилитации лагофтальма верхнего века уделяется много внимания, оценкой и лечением парализованного нижнего века часто пренебрегают. Степень провисания нижнего века лучше всего оценивать щелчковым тестом. Решение о вмешательстве на нижней части медиального угла глазной щели, как части коррекции эктропиона, зависит от положения и функции нижней слезной точки. Провисание медиальной части нижнего века, или медиальный эктропион, приводит к вывороту слезной точки. Когда нижняя слезная точка не прилегает к глазному яблоку, дренаж слезной жидкости прерывается, что приводит к скоплению слезы у края нижнего века. 

Коррекция провисания медиальной части нижнего века требует, чтобы нижняя слезная точка была смещена назад, в свое естественное положение у глазного яблока, предотвращая скопление слезной жидкости в нижнем слепом мешке. Это можно сделать с помощью полоски пластыря Gore-Tex или медиальной кантопластики. 

Большинство врачей предпочитают использовать технику медиальной кантопластики, тем самым избегая применения инородного материала. Обычно операция выполняется под местным обезболиванием с внутривенной седацией. Роговица анестезируется тетракаином, смазывается и накладывается защита роговицы. Разрез намечается до введения местного анестетика (рис. 1). После выделения лоскутов выделяются тарзальные компоненты верхнего и нижнего сухожилий угла глаза. Латеральная часть нижнего сухожилия угла глаза складывается и подшивается к медальной части верхнего сухожилия угла глаза. Избыток кожи иссекается перед наложением кожных швов. 

Медиальная кантопластика. (А) Наложение швов для натягивания связок медиального угла глазной щели. (Б) Обрезание медиального кожного лоскута. (В) Окончательный кожный шов.
Рис. 1. Медиальная кантопластика. 
(А) Наложение швов для натягивания связок медиального угла глазной щели. 
(Б) Обрезание медиального кожного лоскута. 
(В) Окончательный кожный шов.

С латеральной стороны выраженность провисания варьирует от обнажения склеры, определяемого как расстояние более 1 см между краем нижнего века и нижним лимбом, до эктропиона. Когда латеральное провисание нижнего века значительное, показана процедура горизонтального укорочения века. Эта операция обычно представляет собой видоизмененную технику тарзальной полоски. Производится латеральная кантотомия и нижний кантолизис, с сохранением прикреплений верхнего века. Передняя пластинка из кожи и мышцы отделяется от задней пластинки, после чего удаляется кожа и конъюнктива. Затем связка латерального угла глазной щели подрезается до нужной длины и снова прикрепляется к надкостнице медиальной поверхности латерального края глазницы выше бугорка Whitnall (рис. 2). 

Латеральная тарзальная полоска. (А) Обнажение и разделение нижнего сухожилия латерального угла глазной щели. (Б) Оттягивание сухожилия вбок для коррекции неправильного положения века. (В) Кожа, мышца и конъюнктива снимаются с сухожилия по необходимости. (Г) Подвешивание сухожилия к медиальному аспекту латерального края глазницы.
Рис. 2. Латеральная тарзальная полоска. 
(А) Обнажение и разделение нижнего сухожилия латерального угла глазной щели. 
(Б) Оттягивание сухожилия вбок для коррекции неправильного положения века. 
(В) Кожа, мышца и конъюнктива снимаются с сухожилия по необходимости. 
(Г) Подвешивание сухожилия к медиальному аспекту латерального края глазницы.

Операции на верхнем веке (золотой грузик) 

Из всех операций на верхнем веке сейчас наиболее популярна имплантация золотых грузиков. Первоначально предложенная Sheehan, нагрузка века была позднее усовершенствована Jobe, который также ввел золото как материал выбора. Основным преимуществом нагрузки века перед другими методиками операций на верхнем веке является отличная частота успешных исходов и низкий уровень осложнений. Достоинствами золота являются его малая реактивность, высокая плотность и хорошее соответствие цвету кожи. Золотые грузики легко подбирать для правильной установки, и их присутствие в веке обратимо. Эта относительно простая операция обычно выполняется под местным обезболиванием. 

Недостатки золота следующие: 
1. Золото — это инородное тело и может отторгаться; однако частота отторжения чрезвычайно низка. 
2. Нагрузка века зависит от гравитации, так что, если пациент лежит на спине, она может быть контрпродуктивна. Однако большинству наших пациентов не требуется смазывания, когда спят после установки золотых грузиков. 
3. Золотой грузик оставляет видимую шишку на верхнем веке, когда оно закрыто. Для улучшения косметического результата сообщалось о применении более тонких низкопрофильных грузиков. 


Операция начинается с введения небольшого количества местного анестетика в складку над тарзальной пластинкой (рис. 3). Разрез проводится на границе медиальной и средней третей верхнего века и делается несколько длиннее, чем размер имплантата. Кожа отделяется до верхнего края тарзальной пластинки. Рассекается круговая мышца и над тарзальной пластинкой, до уровня на 2 мм выше линии ресниц, создается карман. Грузик вводится в карман так, чтобы сторона с двумя окошками смотрела в цефалическом направлении. Имплантат за окошки пришивается к апоневрозу поднимающей мышцы поверх тарзальной пластинки (рис. 4).

Имплантация золотого грузика. Доступны грузики весом от 0,6 до 1,4 г из двадцатичетырехкартного полированного золота (Med Dev Corp.). В положении пациента сидя грузик фиксируется пластырем к верхнему веку поверх тарзальной пластинки на 2 мм выше линии ресниц. Пациента просят закрыть веко и поморгать; выбирается самый легкий груз, обеспечивающий закрытие век. Наиболее часто применяются грузики весом 1,0-1,2 г. Недавно появились более тонкие золотые имплантаты, меньше заметные после установки. (А) Хирургический доступ сходен с таковым при пластике верхнего века. Хотя большинство предпочитает делать карман по средней линии, некоторые устанавливают имплантат медиальнее, на границе медиальной и средней третей верхнего века. После инфильтрации верхнего века местным анестетиком делается разрез в складке над тарзальной пластинкой. (Б) Разрез проводится через кожу и круговую мышцу глаза до апоневроза поднимающей мышцы, покрывающего тарзальную пластинку. Карман делается в этой плоскости. (В, Г) Золотой грузик помещается в карман и пришивается быстро рассасывающимися кетгутовыми нитями 6-0 через три отверстия в имплантате на 2 мм выше линии ресниц. Рана закрывается в один слой непрерывным швом из быстро рассасывающегося кетгута 6-0. Эту процедуру рекомендуется выполнять под увеличением с помощью лупы (из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 53. С разрешения).
Рис. 3. Имплантация золотого грузика. Доступны грузики весом от 0,6 до 1,4 г из двадцатичетырехкартного полированного золота (Med Dev Corp.). В положении пациента сидя грузик фиксируется пластырем к верхнему веку поверх тарзальной пластинки на 2 мм выше линии ресниц. Пациента просят закрыть веко и поморгать; выбирается самый легкий груз, обеспечивающий закрытие век. Наиболее часто применяются грузики весом 1,0-1,2 г. Недавно появились более тонкие золотые имплантаты, меньше заметные после установки. 
(А) Хирургический доступ сходен с таковым при пластике верхнего века. Хотя большинство предпочитает делать карман по средней линии, некоторые устанавливают имплантат медиальнее, на границе медиальной и средней третей верхнего века. После инфильтрации верхнего века местным анестетиком делается разрез в складке над тарзальной пластинкой. 
(Б) Разрез проводится через кожу и круговую мышцу глаза до апоневроза поднимающей мышцы, покрывающего тарзальную пластинку. Карман делается в этой плоскости. 
(В, Г) Золотой грузик помещается в карман и пришивается быстро рассасывающимися кетгутовыми нитями 6-0 через три отверстия в имплантате на 2 мм выше линии ресниц. Рана закрывается в один слой непрерывным швом из быстро рассасывающегося кетгута 6-0. Эту процедуру рекомендуется выполнять под увеличением с помощью лупы 
(из Burgess LPA, Goode RL. Reanimation of Paralyzed Face. New York: Thieme Medical Publishers; 1994: 53. С разрешения).

52-летний пациент с повреждением верхнего отдела левого лицевого нерва после проникающей травмы. (А) Обнажение склеры и явное провисание нижнего века. (Б) Неадекватное закрытие левого глаза, несмотря на ранее выполненную установку золотого грузика в верхнее веко. (В) Улучшение контура левого нижнего века вследствие применения техники тарзальной полоски. (Г) Полное закрытие глаза после установки более тяжелого золотого грузика в верхнее веко.
Рис. 4. 52-летний пациент с повреждением верхнего отдела левого лицевого нерва после проникающей травмы. 
(А) Обнажение склеры и явное провисание нижнего века. 
(Б) Неадекватное закрытие левого глаза, несмотря на ранее выполненную установку золотого грузика в верхнее веко. 
(В) Улучшение контура левого нижнего века вследствие применения техники тарзальной полоски. 
(Г) Полное закрытие глаза после установки более тяжелого золотого грузика в верхнее веко.

J. Madison Clark и William W. Shockley
Лечение и реанимация парализованного лица
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8533 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8363 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7406 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия