Прогноз и стадирование при меланоме

08 Мая в 15:39 2539 0


Когда первичная меланома диагностируется по биопсийному материалу, патоморфолог ищет несколько признаков. Наиболее важным из них является толщина (толщина по Breslow), которая измеряется в миллиметрах. Меланомы тоньше 0,76 мм всегда считались тонкими меланомами, они редко рецидивируют после удаления. Сейчас к тонким меланомам причисляются образования толщиной до 1 мм. Меланомы толще 4 мм рассматриваются, как толстые меланомы, с вероятностью рецидивирования и метастазирования в другие органы более 50%. Меланомы промежуточной толщины имеют вероятность рецидивирования около 30-40%. 

При определении общего прогноза могут оказаться важными несколько дополнительных гистологических особенностей меланом. Это относится к уровню по Clark, фазе роста, изъязвлению, митотическому индексу, лимфососудистой инвазии, сателлитным очагам и наличию или отсутствию в опухоли лимфоцитарной инфильтрирации. Уровнем по Clark обозначается глубина инвазии опухоли по отношению к анатомическим слоям кожи. 

Опухоль I уровня по Clark — это меланома in situ, ограничивающаяся эпидермисом, без значимого метастатического потенциала. Образование II уровня по Clark вовлекает поверхностный (сосочковый) слой дермы и обычно имеет хороший прогноз. Уровень I I I по Clark захватывает весь сосочковый слой, уровень IV — внедряется в сетчатый слой дермы и дает плохой прогноз. Опухоль V уровня по Clark охватывает всю толщу кожи и проникает в подкожный жир, что обычно связано с очень высокой вероятностью летального исхода. Хотя ориентироваться на эти уровни удобно, различия между уровнями III и IV не всегда улавливаются даже хорошими патоморфологами, поэтому толщина по Breslow является более постоянным прогностическим фактором. Также, согласно многомерному анализу, уровни по Clark лишь незначительно дополняют толщину по Breslow в отношении определения прогноза. 

Большинство меланом проходит две фазы роста, первая из которых является фазой радиального роста (ФРР), когда опухолевые клетки размножаются на границе эпидермиса и дермы и опухоль распространяется по радиусу. Это относится к образованиям в пределах эпидермиса и к образованиям, вовлекающим поверхностный слой дермы. Затем опухоль начинает проникать глубже в дерму, с вертикальным распространением гнезд клеток. Это часто сопровождается формированием в опухоли пальпируемого узелка и называется фазой вертикального роста (ФВР). 

Частым проявлением меланомы на голове и шее являются меланотические веснушки Hutchinson (lentigo maligna — злокачественные веснушки), которые представляют собой разновидность меланомы in situ, часто возникающую на лице, особенно у женщин. От ФВР зависит риск метастазирования. В некоторых случаях из lentigo maligna может развиться десмопластическая меланома. Сходный тип радиального и вертикального роста также бывает у поверхностных рассеянных меланом и веснушкоподобных меланом. Исключением из этой последовательности фаз роста является узловой тип меланомы, который имеет только ФВР. 

Некоторые образования иссекаются рано, еще в ФРР, и существуют данные об отсутствии у этих опухолей метастатического потенциала. Обычно при тонких меланомах очень хороший прогноз, но в небольшом числе случаев происходит метастазирование и похоже, что частичным объяснением этого может быть наличие тонких образований в ФВР, имеющих метастатический потенциал. Большинство более толстых меланом находится в ФВР. 

Изъязвление является плохим прогностическим признаком и чаще наблюдается в толстых образованиях. Высокий митотический индекс также указывает на плохой прогноз, при этом образования, имеющие более 6 митозов/мм2 имеют более высокий риск, чем образования с меньшей митотической активностью. Прогноз также ухудшается при образованиях с микроскопическими сателлитами и лимфососудистой инвазией. Защитным признаком можно считать наличие клеточного иммунного ответа на опухоль, что выражается наличием в ней лимфоцитарной инфильтрации. Когда имеется активная инфильтрация лимфоцитами, тогда прогноз существенно лучше. 


Когда пациент направляется на лечение после постановки первичного диагноза, важно произвести первоначальную оценку стадии заболевания. Подавляющее большинство меланом клинически проявляется как локализованное заболевание, но иногда у пациентов выявляются клинические признаки метастазов в лимфатические узлы или внутренние органы. 

Первый этап обследования включает сбор анамнеза, выявление жалоб на боли в костях, изменении умственной деятельности, кашель, головные боли, потерю веса, также других системных симптомов, указывающих на метастазы в костях, легких, печени или мозге. Тщательное физикальное обследование должно включать оценку региональных лимфатических бассейнов, так как первым местом метастазирования обычно являются эти узлы. 

При обследовании должна производиться детальная оценка кожи и подкожной ткани между местом первичного образования и региональными лимфоузлами, так как эта локализация метастазов не является редкостью. Нужно помнить также об отдаленных кожных метастазах, которые лучше всего выявляются при физикальном обследовании. 

Рентгенография грудной клетки и тест на сывороточную лактатдегидрогеназу являются скрининговыми исследованиями для выявления метастазов в легкие или печень, хотя в отсутствие клинических проявлений метастазов их диагностическая ценность невысока. Если данные скрининговых тестов отрицательные, компьютерная томография и сканирование костей не показаны. Однако для оценки жалоб или физикальных находок могут понадобиться специфические исследования. 

Если при обследовании пациента получены данные в пользу отдаленных метастазов, то агрессивное лечение местных и региональных проявлений заболевания не нужно. Вместо этого может быть предложена системная химиотерапия. К счастью, это бывает нечасто, и у большинства пациентов признаки системных метастазов не определяются. 

Американским объединенным советом по раку (AJCC) предложена классификация стадий меланомы на основании системы TNM. Стадия Т определяется по толщине опухоли (ТТ: <0,76 мм или Clark II; Т2: 0,76-1,5 мм или Clark III; Т3: 1,5-4 мм или Clark IV; Т4: >4 мм или Clark V). Стадия I включает T1N0M0 и T2N0M0. Стадия II включает T3N0M0 и T4N0M0. Метастазы в лимфоузлы или метастазы по продолжению квалифицируются как состояние N1. Большие пакеты лимфоузлов обозначаются как N2. Стадия III включает ТлюбойN1М0 и ТлюбойN2М0, и стадия IV включает ТлюбойNлюбойМ0. 

Рекомендации 1999 года по пересмотру критериев стадирования AJCC формально рассмотрены и, скорее всего, будут приняты. В этом пересмотре в стадирование первичного очага включено изъязвление, а показатель N принимает во внимание число позитивных лимфоузлов, что, как было подтверждено документально, является наиболее важным прогностическим фактором у пациентов с метастазами в лимфатические узлы.

John D. Hendrix, J r . и Craig L. Slingluff
Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8544 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8377 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7420 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия