Применение методик жесткой фиксации при переломах в средней и верхней частях лица

15 Мая в 9:58 862 0


Окклюзия 

Как отмечалось ранее, восстановление правильных (преморбидных) окклюзионных соотношений является основной функциональной задачей. Это справедливо для переломов как верхней, так и нижней челюсти. Конечно, это не относится к переломам, которые никаким образом не касаются верхней или нижней челюсти. 

Биомеханика 

Как при переломах нижней челюсти, переломы и остеотомии в средней части лица могут быть надежно фиксированы с помощью пластин. Однако многие кости тоньше, их конфигурация более разнообразна, а области наложения меньше, с более тонкой покрывающей кожей. Поэтому для остеосинтеза в средней и верхней части лица были разработаны пластины меньшего размера и более разнообразной формы. Существуют компрессирующие и нейтральные пластины. 

Вообще говоря, даже самые тонкие кости можно удержать на месте винтами. Было показано, что стабильной фиксации можно добиться в костях толщиной 2 мм, которые имеются в большинстве отделов лица. Однако фиксировать пластинами не следует до тех пор, пока не будет восстановлено правильное положение кости, так как жесткая фиксация сохранится, несмотря на неправильное положение. После точной репозиции жесткое скрепление позволит снять мандибуломаксиллярную фиксацию. Более того, можно избежать краниофациального подвешивания и связанных с ним опасностей укорочения и ротации лица. 

В отличие от нижней челюсти, области растяжения и сдавления не представляются основным фактором, а биомеханические соображения относятся к правильной фиксации и стабилизации. Необходимо тщательно восстановить положение элементов скелета в трех измерениях; для гарантированной стабильности и неподвижности при функционировании нужно создать достаточную фиксацию. Для задания высоты лица следует восстановить вертикальные опоры. Передне-задний размер задается вдоль скуловых дуг, а латеральный размер определяется от одной скуловой кости до другой через нижние края глазниц, нос и небо. 

Переломы скуловой дуги 

Хотя жесткая фиксация изолированного перелома скуловой дуги сейчас используется редко, внедрение эндоскопической техники привело некоторых специалистов к попытке фиксации этого повреждения. Хотя технология еще не отработана, по мере усовершенствования оборудования мы можем ожидать более частых манипуляций в этой области. 

Переломы скулы, верхней челюсти и глазницы 

Так называемый перелом в виде треножника центрируется вокруг жесткого скулового возвышения, и название «треножник» происходит из взаимных поддерживающих связей меду скулой, височной костью, лобной костью и верхней челюстью. Он также назывался переломом с четырьмя ножками, разделяющим перелом верхней челюсти на его компоненты, затрагивающие край глазницы и опору верхней челюсти. Mason классифицировал эти переломы по тяжести на низкоэнергетические, среднеэнергетические и высокоэнергетические повреждения. 

Безусловно, чем более смещенным и раздробленным является перелом, тем более обширное восстановление потребуется. При низкоэнергетических повреждениях смещение может быть настолько минимальным, что скрепление не требуется. По-прежнему ключом к лечению даже простого перелома скулы является правильная анатомическая репозиция перед жесткой фиксацией. Переломы с минимальным смещением иногда требуют минимального обнажения; на самом деле, адекватным может оказаться сопоставление костным крючком из-под скулового возвышения. 

Однако до планирования какой-либо фиксации пластиной необходимо убедиться в оптимальном положении отломков. Доступ к скуло-верхнечелюстной области из-под губы часто выявляет неправильное положение, которое часто не принимается во внимание при использовании доступа только со стороны латерального края глазницы. После экспозиции эту область можно фиксировать пластиной по ходу лобно-скуловой зоны, создавая прочную фиксацию в двух точках. 


Некоторые авторы рекомендуют одноточечную фиксацию в лобно-скуловой зоне, тогда как другие предпочитают фиксацию одной пластиной у скуло-верхнечелюстной опоры. Однако эти подходы остаются спорными, потому что сильная тяга жевательной мышцы за скуловую дугу делает одноточечную фиксацию менее надежной. Неясно, являются ли неудачи одноточечной фиксации следствием неадекватной фиксации или неправильного положения пластины. 

В недавней работе Davidson и соавт. предположили, что одноточечная фиксация мини-пластины у лобно-скулового шва должна обеспечивать приемлемую стабильность. Поэтому рекомендуется, чтобы для подтверждения правильности выравнивания, независимо от выбора одноточечной или двухточечной фиксации, производилось обнажение скуло-верхнечелюстной области. 

Несмотря на доступность широкого разнообразия размеров пластин и винтов, остается неясным, что создает адекватную фиксацию. Так как трехточечная фиксация проволокой считается стабильной при скуловых переломах, наименьшие пластины должны быть, несомненно, адекватны, если они фиксируются в трех точках (при условии, что нет утраты кости). Что непонятно, так это размер имплантата (имплантатов), требуемый, если используется одно- или двухточечная фиксация, особенно при среднеэнергетических повреждениях. Если после того, что представляется адекватным восстановлением, скуловое возвышение все еще выглядит уплощенным, оно может быть смещено кзади. Тогда правильное восстановление может потребовать обнажения скуловой дуги через венечный разрез, так чтобы можно было воссоздать ее правильную форму и ориентацию. 

При высокоэнергетических повреждениях тяжелое смещение и раздробление требуют широкого обнажения и множественных точек фиксации. Раздробленную дугу нужно обнажить через венечный доступ. Ее можно восстановить микропластинами, хотя даже самые маленькие пластины могут нарушить контур лица. Иногда форму дуги можно воссоздать несколькими межкостными серкляжными швами, и, после жесткой стабилизации оставшейся части скулы путем восстановления лобно-скуловой непрерывности, нижнего края глазницы и скуло-верхнечелюстной опоры, скрепленная проволокой дуга сохранит свою форму. Нижний край глазницы должен быть восстановлен наименьшим имплантатом, хотя нужно обратить особое внимание на надежность костной фиксации вдоль латерального края глазницы (и лобной кости), а также скуло-верхнечелюстной опоры. Если эта опора недостаточна, для ее реконструкции нужно использовать костный трансплантат. 

Стенки глазницы нужно восстанавливать из прямого доступа. Иногда латеральная стенка глазницы может помочь, когда трудно выровнять скулу. Хотя некоторые специалисты устанавливают маленькие костные пластины на внутреннюю латеральную стенку глазницы, это не общепринятая техника. Нужно восстановить дно глазницы, не забывая о дефиците медиальной стенки.

Robert М. Kellman
Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8583 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8405 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7449 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия