Покрывающие лоскуты

11 Мая в 16:19 560 0


Небольшие дефекты кожи носа (2 см или меньше) иногда можно восстановить с помощью местных лоскутов, забранных с оставшейся кожи носа, если имеется ее значительный избыток. Из местных лоскутов наибольшего внимания заслуживает двудольный лоскут в модификации Zitelli. Двудольный лоскут был изначально разработан для восстановления дефектов кончика носа. Каждая доля и дефект разворачивались на 90° до полной перестановки по дуге 180°. Хотя это привлекало ткань для восстановления на некотором расстоянии от дефекта, это также делало максимальной стоячую кожную деформацию и вероятность развития деформации в виде крышки или апельсиновой корки в области первичного и вторичного лоскутов. 

Zitelli подчеркивал, что нужно соблюдать острые углы (45°) между долями, так чтобы общая дуга перемещения ткани не была больше 90-100° (рис. 1). Это уменьшает стоячую кожную деформацию и эффект апельсиновой корки. Двудольные лоскуты представляют собой двойные перестановочные лоскуты, которые переносят натяжение от ушивания раны из первоначального дефекта через дугу 90° в области донорских мест. Основным недостатком этого лоскута является избыточная протяженность линейного рубца, который не укладывается в топографические границы носа. Двудольный лоскут является наиболее часто используемым местным лоскутом, забираемым в пределах самого носа. Его применение лучше ограничивать восстановлением кожных дефектов в нижней трети носа. Он плохо подходит для цефалических дефектов спинки, так как донорское место для вторичного лоскута должно лежать в области медиального угла глазной щели, где кожа малоподвижна и закрытие раны трудновыполнимо. 

(А) Двудольный лоскут спланирован так, чтобы каждая доля имела линейную ось под 45° к другой. Каждая доля располагается в пределах двух дуг, одна из которых проведена через центр дефекта, а другая — через его периферический край. Центром каждой дуги является вершина стоячей кожной деформации, которая образуется после перемещения лоскута. Точка поворота для проведения дуги располагается на расстоянии, равном радиусу дефекта. (Б) Подсекается лоскут и вся прилежащая кожа носа. (В) Лоскут фиксирован, и стоячая кожная деформация иссечена.
Рис. 1. (А) Двудольный лоскут спланирован так, чтобы каждая доля имела линейную ось под 45° к другой. Каждая доля располагается в пределах двух дуг, одна из которых проведена через центр дефекта, а другая — через его периферический край. Центром каждой дуги является вершина стоячей кожной деформации, которая образуется после перемещения лоскута. Точка поворота для проведения дуги располагается на расстоянии, равном радиусу дефекта. 
(Б) Подсекается лоскут и вся прилежащая кожа носа. 
(В) Лоскут фиксирован, и стоячая кожная деформация иссечена.


По плану Zitelli, в качестве первичной доли лоскута используется прилежащая к дефекту кожа, благодаря чему она прекрасно подходит по цвету и текстуре. Эта доля делается почти такого же размера, как дефект, так что при ушивании в реципиентной зоне создается небольшое натяжение. Вторая доля забирается из подвижной кожи верхней части спинки и боковых стенок. Донорское место от вторичной доли ушивается первично. Основание двудольного лоскута обычно располагается латерально; для улучшения кровоснабжения в лоскут включается поперечная мышца носа. 

Идеальным для закрытия двудольным лоскутом является маленький (менее 1,5 см) дефект, расположенный на дольке или на боковой стенке носа, не менее чем в 5 мм от края ноздри. Основание лоскута предпочтительно располагать латерально и делать таким, чтобы стоячая кожная деформация или конус, образующийся в результате поворота лоскута, отсекался разрезом, идущим параллельно складке крыла носа или в ней самой. При выкраивании лоскута с латеральным основанием, основание конуса образуется на латеральном краю дефекта, а его вершина направлена латерально. Основание конуса приблизительно равно половине или двум третям диаметра дефекта. Вершина конусообразного иссечения служит точкой поворота лоскута. Каждая донорская доля выкраивается двум дугам, одна из которых проведена через центр дефекта, а другая — через периферический край дефекта (рис. 1). 

Линейная ось каждой доли располагается под углом 45° к другой, а ось первичной доли идет под углом 45° к оси дефекта. Лоскут отделяется тотчас над перихондрием и периостом подлежащего каркаса носа. Если толщина первичной доли больше, чем покрова реципиентной области, дистальная часть доли может потребовать утончения, даже до уровня дермы, чтобы соответствовать толщине кожи реципиентной области. После вырезки лоскута, для уменьшения натяжения при последующем ушивании раны, облегчения перемещения лоскута и минимизации деформации в виде крышки, производится широкое периферическое подсечение почти всей кожи носа. Первичная доля лоскута перемещается в дефект и фиксируется швами. Затем донорское место вторичной доли ушивается первично. Наконец, вторичная доля перемещается и соответствующим образом обрезается, чтобы без избытка закрыть донорский дефект от первичной доли. 

Двудольный лоскут наиболее удобен у пациентов с тонкой кожей носа и подвижностью кожи боковых стенок носа. Хирург может определить подвижность, захватив боковую кожу носа между большим и указательным пальцами. У пациентов с толстой, сальной кожей больше риск некроза лоскута и развития деформации в виде крышки. Большинству пациентов, перенесших реконструкцию двудольным лоскутом, рекомендуется дермабразия через 6 недель после перемещения лоскута. Хотя для закрытия дефектов носа размерами 2 см или менее могут использоваться местные лоскуты, большинство поверхностных дефектов лучше всего закрывать кожей, взятой со лба или из щеки.

Shan Baker
Большие реконструкции носа
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8533 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8363 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7406 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия