Перенос свободной ткани с микрососудистым анастомозированием

14 Мая в 9:06 629 0


Литература по пластической хирургии как метод выбора для лечения длительного паралича лицевого нерва рекомендует пересадку свободной мышечной ткани. Пересадка свободной мышцы дает возможность восстановить хороший тонус в ответ на стимуляцию и определенные произвольные движения лица, а также некоторую эмоциональную подвижность. Несмотря не теоретические преимущества перед техникой перемещаемых лоскутов и на огромные усилия в клинических и научных исследованиях, прогнозирование функциональных возможностей перемещенных мышечных единиц еще недоступно. 

Не было проведено работ по сравнению функциональных исходов пересадки свободной мышцы и перемещения мышцы. Сравнение исследований, в которых применялось перемещение мышцы со свободной пересадкой мышцы, затруднено вследствие отсутствия единообразия классификационных систем для оценки функциональных и косметических результатов. На самом деле, классификаций почти так же много, как и техник реанимации. 

Движение в сторону пересадки свободной мышцы при параличе лицевого нерва началось около 30 лет назад, с внедрением перекрестной аутопластики лицевых нервов, популяризированной Anderl. В 1976 г. Наrii и соавт. первыми описали применение трансплантации свободной мышцы для реанимации парализованного лица, соединив ветвь глубокого височного нерва на стороне поражения с нервом пересаженной т. gracilis. Хотя лицевой нерв должен быть наиболее желательным источником двигательной иннервации пересаженной мышцы, клинических ситуаций, в которых это возможно, весьма немного. В последующих сообщениях описывалось двухэтапное применение многих других донорских мышц, включавшее перекрестную аутопластику нерва на первом этапе и пересадку свободной мышцы на втором этапе. 

Техника перекрестной аутопластики нерва была впервые описана как независимая техника реанимации. Однако, как отмечалось выше, результаты при длительно существующих параличах были плохими из-за денервационной атрофии и сроков, необходимых для прохождения регенерирующими аксонами трансплантата нерва и достижения парализованной стороны лица. Также количество аксонов после каждого анастомоза уменьшалось в 2 раза; поэтому некоторые считали, что два анастомоза приводят к неадекватной популяции нервных клеток с аксонами, неспособной вызывать заметные движения. 

Для успешной реанимации с помощью перекрестной аутопластики может потребоваться дополнительная операция с целью поддержки парализованных мышц, пока регенерирующие аксоны не достигнут моторных окончаний. Тонус мускулатуры лица можно поддержать с помощью техник реиннервации нерва (как описано выше). Например, анастомоз ЛН ПЯН может поддержать тонус мышц лица и, тем самым, «тренировать» парализованную сторону лица, пока регенерирующие нервные волокна проходят сквозь перекрестный нервный трансплантат. Когда он заработает, анастомоз ЛН и ПЯН можно разобщить. 

Сейчас идет выработка стандарта в пересадке свободной мышечной ткани. Некоторые авторы предпочитают двухэтапные операции, производя перекрестную аутопластику нерва на первом этапе, а анастомоз к подсаженной свободной мышце — на втором этапе. Более современной является одноэтапная операция с длинной нервной ножкой, которая прививается к щечным ветвям во время пересадки свободной мышцы. 

Двухэтапный метод — общий план 

При двухэтапном методе используется трансплантат икроножного нерва, проведенный в подкожном туннеле от контралатеральных щечных ветвей интактного лицевого нерва, на парализованную сторону. 

Через 4-6 мес для клинической оценки прорастания аксонов по трансплантату нерва используется симптом Тинеля. Он вызывается путем перкуссии трансплантата от дистального к проксимальному концу, пока дистально не возникнет чувство покалывания. Зона дистального покалывания не превышает 2-3 см, и ее локализация соответствует местонахождению регенерирующих аксонов. Обычно рекомендуется, чтобы до начала второго этапа прошло еще 3 мес, так чтобы во время пересадки свободной мышцы количество доступных аксонов было максимальным. То есть общее время между двумя этапами обычно составляет 9-12 мес. 

Второй этап выполняется двумя бригадами: одна — подготавливает парализованную сторону лица к принятию трансплантата, а другая — забирает донорскую мышцу и ее сосудисто-нервную ножку.

Недостатками двухэтапной техники являются непредсказуемость функции пересаженной мышцы, рубцевание в месте забора икроножного нерва, гипестезия нижней части голени и стопы, длительная задержка между этапами, осложнения сосудистого анастомоза и образование рубца на непарализованной стороне лица. 

Двухэтапный метод — хирургическая техника 

Первый этап 

Икроножный нерв находится кзади от латеральной лодыжки и кпереди от ахиллова сухожилия глубже системы малой подкожной вены. Нерв выделяется в этом месте и прослеживается проксимально и дистально через последовательные поперечные разрезы или через продольный разрез. Возможно эндоскопическое проведение этой части операции. Нерв можно выделять ножницами и крючком для нервов либо с помощью маленького сухожильного экстрактора. 

Пока место забора нерва закрывается, через преаурикулярный разрез обнажаются периферические ветви лицевого нерва на здоровой стороне. Некоторые авторы используют разрезы непосредственно над периферическими ветвями или в носогубной складке. Несколько пучков (приблизительно 50% волокон) пересекаются и анастомозируются с трансплантатом икроножного нерва (который укладывается в противоположном направлении). Дистальный конец трансплантата икроножного нерва проводится в подкожном туннеле на парализованную сторону лица, обычно через верхнюю губу, хотя используются также туннели через лоб и нижнюю губу. Дистальный конец трансплантата икроножного нерва помечается гемостатической клипсой, чтобы его можно было легко найти на втором этапе. 

Второй этап

При двухэтапном методе чаще всего используется т. gracilis. Ее обнажают через разрез, сделанный кзади от линии, соединяющей приводящий бугорок с медиальным мыщелком. Эта линия соответствует заднему краю длинной приводящей мышцы, которая натягивается при отведении бедра. Сосудистая ножка выделяется у переднего края т. gracilis на границе ее верхней четверти и нижних трех четвертей. Затем сосудистая ножка прослеживается до латеральной стороны длинной приводящей мышцы, где она соединяется с глубокими сосудами. Ее мобилизуют с разделением всех ветвей, идущих к длинной приводящей мышце. Нервный ствол к тонкой мышце от передней ветви запирательного нерва прослеживается до запирательного отверстия. Резекция мышцы выполняется до перемещения in situ, обеспечивая гемостаз до разделения сосудистой ножки, тем самым уменьшая риск гематомы лица после перемещения. 

Отмеряется и отмечается требуемая длина донорской мышцы. Сосудисто-нервная ножка разделяется на две или три ветви до ее вхождения в мышцу. Одна из сосудистых ветвей перевязывается, а нервная ветвь пересекается. Сегмент мышцы, питаемый ими, отделяется путем расщепления мышцы вдоль хода волокон. От половины до двух третей мышцы с основной сосудистой ножкой используются в качестве трансплантата. 


Если трансплантат применяется для реанимации всей половины лица, мышцу необходимо разделить на две моторные единицы; одна треть мышцы используется для верхней части лица, а две трети — для нижней части лица. Однако, как обсуждалось выше, лучшие функциональные результаты достигаются, когда для коррекции глаза и рта используются различные методы. 

Парализованная сторона лица обнажается модифицированным разрезом для подтяжки. Кожные лоскуты отделяются кпереди для экспозиции верхней губы и угла рта, с сохранением перекрестного нервного трансплантата. Затем выделяются и подготавливаются для анастомозирования поверхностные височные сосуды. Тонкая мышца с сосудисто-нервной ножкой на внутренней поверхности переносится на лицо, что облегчает последующее уменьшение объема, если это потребуется. Дистальный конец мышцы разделяется на два сегмента и пришивается к мышцам латеральной части и угла рта нитями Prolene 4-0. 

Интраоперационное натягивание круговой мышцы рта определяет область, наиболее подходящую для прикрепления тонкой мышцы. На губе такое латеральное прикрепление позволяет избежать зависимости центральной части губы. Внедрение в дерму носогубной линии не рекомендуется, так как это концентрирует мышечную активность на этой линии, создавая асимметрию. Проксимальная часть мышцы прикрепляется к скуловой дуге, от подглазничного уровня, чтобы придать верхней губе более вертикальный подъем. Мышца пришивается под небольшим натяжением для легкой гиперкоррекции деформации. 

Сосуды сшиваются с лицевыми или поверхностными височными сосудами, а перекрестный трансплантат нерва подключается эпиневральным швом к соответствующему сегменту нерва тонкой мышцы. Рана закрывается над двумя активными дренажами, устанавливаемыми над и под мышечным трансплантатом и фиксируемыми в ране тонкими швами для предотвращения смещения в сторону сосудов. 

Одноэтапный метод — общий план 

Для преодоления недостатков двухэтапного метода пересадки свободной мышцы некоторые авторы позднее сообщили об одноэтапном методе пересадки свободной мышечной ткани, при котором двигательный нерв проводится непосредственно через лицо и пришивается к контралатеральным ветвям лицевого нерва. Эта техника была описана для различных донорских мышц: широчайшей мышцы спины, тонкой мышцы, прямой мышцы бедра и длинной отводящей мышцы большого пальца стопы. Относительные преимущества и недостатки использования наиболее популярных мышц для свободной пересадки обобщены на рис. 1. Так как для использования широчайшей мышцы спины есть анатомическое обоснование и так как на сегодняшний день наибольшей группе пациентов, перенесших одноэтапную операцию, пересаживали широчайшую мышцу, мы обсудим здесь именно эту технику. 

Мышцы, используемые для реанимации лица с помощью микрососудистых техник
Рис. 1. Мышцы, используемые для реанимации лица с помощью микрососудистых техник
Адаптировано из Aviv JE, Urken ML. Management of the paralyzed face with microneurovascular free muscle transfer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:909-912.

Преимущества одноэтапного метода перед двухэтапным состоят в единичном анастомозе нервов, отсутствии осложнений со стороны места забора нерва, и, наиболее важно, раннем восстановлении движений лица с уменьшением длительности психологических, социальных и экономических последствий. 

Одноэтапный метод — хирургическая техника

Подкожные ткани щеки поднимаются поверхностнее околоушной фасции и SMAS через преаурикулярный разрез на парализованной стороне лица. Это создает подкожный карман для последующего переноса мышцы. Подсечение в подкожной плоскости распространяется примерно на 1-2 см за носогубную складку в верхнюю и нижнюю губы. Обнажаются также латеральная часть атрофированной круговой мышцы рта и модиолус. Затем у латерального края атрофирующейся круговой мышцы рта на верхнюю, нижнюю губы и модиолус накладываются несколько швов-держалок. Путем их натягивания по направлению к скуловой области акцентируется создаваемая вновь носогубная складка, которая должна соответствовать контралатеральной носогубной складке. 

Таким образом, определяется место фиксации конца перемещаемого сегмента мышцы. Для точной фиксации мышцы в соответствующем месте носогубной складки и в области латеральных отделов губ применяются съемные поддерживающие швы, накладываемые глубоко в подкожной ткани у угла рта, которые вытягиваются через кожу либо позади мочки уха, либо в височной области. Для уравнивания объема после фиксации другого конца перемещенного мышечного сегмента к скуловой кости иссекается небольшой участок подкожной ткани поверх скулы. 

Другой небольшой разрез, длиной около 2-3 см, производится под нижней челюстью для обнажения лицевой артерии и вены как реципиентных сосудов. Последний разрез длиной около 2 см делается на непарализованной стороне лица у переднего края околоушной железы для обнажения нескольких скуловых и щечных ветвей интактного лицевого нерва. С помощью нейростимулятора к приему двигательного проводника от трансплантата подготавливаются несколько ветвей, иннервирующих преимущественно скуловую мышцу и мышцу, поднимающую губу. 

Во время подготовки реципиентной щеки другая бригада забирает сегмент широчайшей мышцы спины. Через разрез по задней подмышечной линии обнажается сосудисто-нервная ножка широчайшей мышцы спины. Для получения грудоспинного нерва достаточной длины (обычно около 15 см) нерв прослеживается проксимально до своего начала от заднего ствола плечевого сплетения и дистально до мышцы. При необходимости, для достижения нужной длины можно пересечь его более проксимальные веточки. 

После полной диссекции сосудисто-нервной ножки путем разделения проксимальной и дистальной части мышцы одноразовым стейплером забирается мышечный сегмент соответствующего размера (обычно 3-4 см шириной и 8-10 см длиной при умеренном растяжении мышцы). Для надежного гемостаза и минимизации риска послеоперационной гематомы на реципиентной щеке придавать мышце форму следует in situ до разделения сосудистой ножки. 

Забранная мышца переносится в карман на реципиентной щеке. Проксимальный конец фиксируется к носогубной области ранее наложенными швами-держалками, а сосудисто-нервная ножка располагается проксимально и в обратном направлении. Грудоспинной нерв проводится через верхнюю губу с помощью инструмента- проводника и анастомозируется с интактными контралатеральными нервными ветвями. Затем накладываются микрососудистые анастомозы конец в конец между грудоспинными сосудами и реципиентными сосудами лица. В заключение, дистальный конец мышцы фиксируется к скуловой кости с созданием нужного натяжения. Донорская и реципиентная раны закрываются с активным дренированием.

J. Madison Clark и William W. Shockley
Лечение и реанимация парализованного лица
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8552 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8389 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7430 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия