Переломы задней пластинки

15 Мая в 12:09 1381 0


Тактика лечения переломов задней пластинки остается противоречивой. Нет проспективных рандомизированных исследований, поддерживающих какие-либо подходы и техники. Обзор литературы обнаруживает статьи, которые рекомендуют производить обнажение всех переломов задней пластинки, а также те, которые рекомендуют наблюдение даже при переломах задней пластинки со смещением. Дан алгоритм, который сочетает минимально инвазивную эндоскопическую ревизию с облитерацией пазухи, если это показано.

Переломы без смещения 

Считается, что переломы задней пластинки без смещения (меньше чем на толщину пластинки) имеют небольшой риск осложнений (разрывов твердой мозговой оболочки, подтекания спинномозговой жидкости, менингита и образования мукоцеле), по сравнению с переломами со смещением. Поэтому переломы без смещения можно лечить более консервативно. Пациента нужно опросить о наличии прозрачного отделяемого из носа или истечения соленой жидкости в носоглотку. Пациентов, у которых отсутствуют признаки подтекания спинномозговой жидкости, но подтвержден центральный перелом задней пластинки, можно подвергнуть лобной синусотомии с эндоскопическим осмотром. 

Эндоскопия пазухи поможет исключить повреждения слизистой, разрывы твердой мозговой оболочки, подтекание спинномозговой жидкости или повреждения носолобного кармана. Если результаты осмотра отрицательны, то пациента наблюдают. Периферические переломы лобной пазухи может быть трудно увидеть эндоскопически из-за перегородок внутри пазухи. Большинство пациентов наблюдаются; однако если перелом не удается осмотреть эндоскопически, нужно сохранять готовность к хирургическому вмешательству. 

Переломы без смещения с подтвержденной ликвореей можно наблюдать в течение 5-7 дней. Примерно у половины этих пациентов происходит спонтанное прекращение подтекания спинномозговой жидкости. Перед выпиской нужно подумать об эндоскопическим подтверждении прекращения утечки ликвора и оценке задней пластинки, твердой мозговой оболочки и носолобного кармана. Если подтекание продолжается, показана операция краниализации или обтурации, в зависимости от степени повреждения, обнаруженного во время операции. 

Переломы со смещением 

Переломы со смещением (рис. 1) требуют более агрессивного подхода, так как высок риск отдаленных осложнений. Нужно тщательно оценить наличие утечки спинномозговой жидкости. 

Осевая КТ демонстрирует сочетание перелома передней и задней пластинки лобной пазухи
Рис. 1. Осевая КТ демонстрирует сочетание перелома передней и задней пластинки лобной пазухи

Подтекание спинномозговой жидкости отсутствует 

Пациентов без подтекания ликвора можно разделить по тяжести раздробления задней пластинки. Центрально расположенные переломы без раздробления можно подвергнуть синусотомии и эндоскопической ревизии для уточнения распространенности повреждения слизистой, разрушения кости и вовлечения носолобного кармана. От пациента нужно получить согласие на использование остеопластического лоскута с возможной облитерацией или краниализацией, если будет обнаружено более тяжелое повреждение, чем предполагалось. 

При повреждениях, которые нельзя осмотреть эндоскопически, следует сохранять высокую готовность к открытой операции. При отсутствии серьезных разрывов слизистой, подтекания спинномозговой жидкости или вовлечения носолобного кармана нужно репонировать перелом передней пластинки и сохранить функцию пазухи. Небольшое раздробление, отмеченное при КТ, является показанием к остеопластике и облитерации пазухи. Умеренное или тяжелое раздробление, вовлекающее более 30% задней пластинки, служит показанием к краниализации пазухи. После удаления задней пластинки содержимое черепа продвигается вперед и закрывает полость лобной пазухи. Наружный контур сохраняется путем реконструкции передней пластинки костными трансплантатами из передней пластинки, задней пластинки пазухи и наружной пластинки кости свода черепа (когда это необходимо). Для обработки мозга и закрытия твердой мозговой оболочки требуется помощь нейрохирурга. 

Отсутствие подтекания спинномозговой жидкости 

Пациенты с подтеканием спинномозговой жидкости и смещенным переломом задней пластинки должны подвергаться открытой операции с остеопластикой и либо облитерацией, либо краниализацией, если повреждено более 30% задней пластинки. 

Облитерация лобной пазухи: техника 

Пациенты дают информированное согласие после того, как их информируют о риске кровотечения, инфекции, парестезии, подтекания ликвора, менингита, диплопии, наружной деформации и отсроченного образования мукоцеле. Перед операцией делается прямая передняя рентгенограмма черепа (проекция Caldwell). Пациент должен располагаться примерно в 180 см от пленки, чтобы исключить увеличение изображения. 

В качестве альтернативы, для интраоперационной локализации пазухи можно применить хирургическую навигационную систему. Пациент подготавливается к созданию венечного лоскута, а брюшная стенка обкладывается для забора жирового трансплантата. После укладки пациента ориентация рентгенограммы Caldwell подтверждается путем сравнения с компьютерной томограммой. 

Затем вырезается шаблон в форме лобной пазухи. С шаблоном также вырезаются латеральные «крылья», параллельные краям глазницы, чтобы помочь ориентировать рентгенограмму во время операции (рис. 2). На правой стороне шаблона наносится «R», чтобы исключить его неправильное интраоперационное расположение. Обычно вырезается копия шаблона, на случай если оригинал будет загрязнен в ходе операции. Затем оба шаблона стерилизуются. 

Шаблон лобной пазухи, вырезанный из «шестифутового простого калдвеловского» рентгеновского снимка и стерилизованный для интраоперационной локализации лобной пазухи. Обратите внимание, что боковые «крылья» параллельны краям глазниц, что помогает правильно расположить шаблон над пазухой.
Рис. 2. Шаблон лобной пазухи, вырезанный из «шестифутового простого калдвеловского» рентгеновского снимка и стерилизованный для интраоперационной локализации лобной пазухи. Обратите внимание, что боковые «крылья» параллельны краям глазниц, что помогает правильно расположить шаблон над пазухой.


Выполняется венечный разрез, оставляющий перикраниум интактным. Лоскут скальпа отделяется под апоневротическим шлемом до краев глазниц. Если передняя пластинка лобной пазухи не раздроблена, то накладывается шаблон пазухи и его контур обводится на кости иглой размера 18G, смоченной метиленовым синим. Затем перикраниум рассекается вдоль венечного разреза скальпа. Вдоль височных линий с двух сторон делаются параллельные разрезы и формируется большой перикраниальный лоскут с основанием снизу. 

Нужно соблюдать осторожность, сохраняя широкую ножку и не допуская перфорации лоскута, так как непредвиденное повреждение задней пластинки может потребовать использования перикраниального лоскута для закрытия твердой мозговой оболочки. Если предполагается значительный разрыв твердой мозговой оболочки, то перикраниальный разрез можно сместить на 4-5 см кзади, получив дополнительную длину. Отделение перикраниального лоскута по средней линии должно продолжаться до уровня примерно на 1 см ниже контура лобной пазухи. Традиционно, для создания отверстий по контуру пазухи используется дрель. Дрель нужно держать под углом по направлению к полости пазухи, чтобы избежать проникновения в полость черепа и травмы ее содержимого. Затем отверстия соединяются осциллирующей пилой. Синусотомию можно более эффективно выполнить с помощью высокоскоростной дрели Midas Rex с головкой В-1, исключающей использование осциллирующей пилы. 

Затем для создания перелома верхних краев глазниц и надпереносья на периферии пазухи используется 4-мм остеотом. Нельзя допустить повреждения надглазничного и надблокового сосудисто-нервного пучков. Потом остеотом вводится в пропил и ломается перегородка внутри пазухи. Этот шаг повторяется по всей периферии пазухи с множественными остеотомиями, пока передняя пластинка не откинется вниз. Создание множественных остеотомии позволяет хирургу повторно вводить новый остеотом без утраты рычага от предыдущего. Если передняя пластинка раздроблена, формальные остеотомии часто не требуются, а сохранение перикраниального лоскута может быть затруднено.

После завершения синусотомии оценивается степень разрушения задней пластинки и принимается решение о облитерации или краниализации пазухи. Если пазуху нужно облитерировать, то выполняется тщательное удаление слизистой оболочки режущим и алмазным бором. Для защиты твердой мозговой оболочки при демукозации больших переломов задней пластинки, за нее должен вводиться изгибаемый ретрактор. Слизистая воронки лобной пазухи отделяется внизу, и для закрытия каждого отверстия используется пробка из височной мышцы. Жировой трансплантат забирается в стерильных условиях из параумбиликальной области. Когда остеопластический лоскут возвращается на место, жир должен заполнять пропил, но не выходить за его пределы. 

Для облитерации лобной пазухи также можно использовать губчатую кость, мышцу и перикраниум. Был описан и спонтанный остеогенез и аутооблитерацией. Стабилизация кости достигается с помощью 1,0-1,3-мм пластин. Костная крошка забирается из лобной кости и складывается на влажном шпателе. Крошка используется для заполнения остеотомии и костных дефектов передней пластинки с целью профилактики послеоперационной ступенчатой деформации. Затем поверх крошки накладывается сжатый Gelfoam для предотвращения смещения. Перикраниум и скальп ушиваются послойно. 

Краниализация лобной пазухи: техника 

Хирургический доступ для краниализации идентичен описанному выше для облитерации лобной пазухи. Эти повреждения часто более тяжелы, и перикраниум обычно разорван у надпереносья. Нужно прилагать особые усилия, чтобы не допустить дальнейшего повреждения расположенной снизу ножки, так как перикраниальный лоскут может потребоваться для закрытия разрывов твердой мозговой оболочки. Обнажение пазухи редко требует остеотомии вследствие тяжелого повреждения передней пластинки. Все свободно лежащие фрагменты задней пластинки удаляются, и осматривается твердая мозговая оболочка. Простые разрывы оболочки можно закрыть узловыми швами из нейлона 5-0. 

Более сложные травмы могут потребовать нейрохирургической обработки и закрытия твердой мозговой оболочки. Затем остатки кости задней пластинки удаляются с помощью элеваторов и кусачек. Большие фрагменты кости задней пластинки нужно сохранить для реконструкции передней пластинки в процессе закрытия раны. Со всех фрагментов передней и задней пластинок режущими и алмазными борами снимается слизистая оболочка. 

Сквозные повреждения часто сильно загрязнены дорожной грязью. В таких случаях костные фрагменты следует замачивать в Betadine до тех пор, пока они не потребуются для реконструкции. Затем задняя пластинка широко рассверливается с промыванием стенок, дна передней части пазухи и передней черепной ямы. Высверливается каждая воронка лобной пазухи, слизистая выворачивается, а отверстия закупориваются пробкой из височной мышцы. 

После этого для закрытия разрывов твердой мозговой оболочки или заполнения мертвого пространства можно использовать перикраниальный лоскут. В передней пластинке нужно создать маленький костный дефект, чтобы провести перикраниальный лоскут в полость черепа без нарушения кровоснабжения. Затем сохраненные костные фрагменты промываются изотоническим солевым раствором, и передняя пластинка восстанавливается с помощью микропластин 1,0-1,3-мм. По необходимости, для поддержания естественной кости следует использовать трансплантаты из наружной пластинки кости свода черепа. После этого содержимое черепа расширяется, заполняя пространство лобной пазухи (рис. 3).

Осевая КТ показывает смещение кпереди содержимого полости черепа, заполняющего мертвое пространство лобной пазухи после ее краниализации
Рис. 3. Осевая КТ показывает смещение кпереди содержимого полости черепа, заполняющего мертвое пространство лобной пазухи после ее краниализации

G. Е. Bradley Strong и Jonathan М. SykesHolt
Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8587 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8407 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7455 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия