Переломы передней пластинки

15 Мая в 11:40 921 0


Переломы без смещения 

Изолированные переломы передней пластинки без смещения имеют малый риск образования мукоцеле и редко приводят к эстетической или функциональной недостаточности. Эти повреждения лучше всего лечить нехирургически. Небольшой риск наружной деформации нужно обсудить с пациентом. Если развиваются незначительные неравномерности контура, их, после полного разрешения отека лба, часто можно восстановить эндоскопически. 

Переломы со смещением 

Переломы передней пластинки со смещением могут не выявляться непосредственно после повреждения вследствие отека мягких тканей или гематомы. Однако значительное смещение передней пластинки (более 1-2 мм) создает повышенный риск эстетически значимой деформации. Если принимается решение о реконструкции этих переломов, то это нужно сделать в течение 7-10 дней с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации. Переломы передней пластинки с минимальным или легким раздроблением можно восстановить с сохранением функции лобной пазухи. Повреждения с тяжелым раздроблением и значительной травмой слизистой могут потребовать костной трансплантации и облитерации лобной пазухи. 

Открытая репозиция и внутренняя фиксация 

С пациентом обсуждается риск кровотечения, инфекции, парестезии, подтекания спинномозговой жидкости, менингита, наружной деформации и позднего образования мукоцеле. Необходимо в деталях описать венечный разрез, особенно пациентам с облысением по мужскому типу. В операционной стол поворачивается на 180° от места анестезиолога и путем расчесывания волос на «вдовий гребень», отступя 4-6 см за переднюю границу роста волос, намечается венечный лоскут (рис. 1). Вдоль разреза можно выбрить полоску волос шириной 1-2 см, но это не обязательно. Следует избегать разрезов бровей из-за выступающих рубцов и анестезии лба. Если на лбу уже имеются большие ссадины и разрывы, то разрезы и лечение переломов, по возможности, следует выполнять через них. Однако ссадины на лбу часто неадекватны для экспозиции, диагностики и лечения переломов лобной пазухи. Иссечения разрывов на лбу, как правило, следует избегать. 

Венечный разрез скальпа, расположенный на 4-6 см за границей роста волос.
Рис. 1. Венечный разрез скальпа, расположенный на 4-6 см за границей роста волос.

После инъекции местного анестетика производится разрез и отделение скальпа под сухожильным шлемом ножницами, скальпелем или пальцами. Латеральную диссекцию лоскута нужно тщательно проводить между височно-теменной фасцией (поверхностной височной фасцией) и фасцией височной мышцы (глубокой височной фасцией) (рис. 2). Височно-теменная фасция и лобная ветвь лицевого нерва поднимаются с лоскутом. Когда область диссекции приблизится к верхнему краю глазницы, нужно выделить и предохранить надблоковые сосудисто-нервные пучки. Затем перикраниум рассекается на 1-2 см выше пазухи и сдвигается ниже перелома. 

Если имеется подозрение на повреждение задней пластинки или разрыв твердой мозговой оболочки, то от венечного разреза кпереди нужно поднять весь пери- краниальный лоскут. Кровоснабжаемый перикраниальный лоскут можно потом, при необходимости, использовать для восстановления твердой мозговой оболочки. 

Иллюстрация, демонстрирующая фасциальные пространства лобной и височной областей. Височная ветвь лицевого нерва идет в пределах поверхностной височной фасции (височно-теменной фасции) (из Sykes JM. Applied Anatomy of the Forehead and Brow. Fac Plast Surg Clin North Am 1997:5:11).
Рис. 2. Иллюстрация, демонстрирующая фасциальные пространства лобной и височной областей. Височная ветвь лицевого нерва идет в пределах поверхностной височной фасции (височно-теменной фасции) (из Sykes JM. Applied Anatomy of the Forehead and Brow. Fac Plast Surg Clin North Am 1997:5:11).


Лобная пазуха имеет внутри выпуклую форму. Когда к ней прикладывается перпендикулярно направленная травмирующая сила, то выпуклая поверхность уплощается. Кость сдавливается в горизонтальном направлении, пока не произойдет перелом, после чего она становится вогнутой (рис. 3). Репозиция этих вдавленных, вогнутых переломов может быть трудной. Если отломки перекрываются в месте перелома, то их можно вытянуть вперед введенным между ними костным крючком. Если костные фрагменты не перекрываются, репозицию можно выполнить, ввинтив во вдавленный сегмент 1,5-2,0-мм шуруп, захватив его гемостатическим зажимом и вытянув вперед (рис. 4). 

Схема воздействия сдавливающей силы на кость лобной пазухи, когда она деформируется из выпуклой в вогнутую
Рис. 3. Схема воздействия сдавливающей силы на кость лобной пазухи, когда она деформируется из выпуклой в вогнутую

Интраоперационная фотография одиночного мини-шурупа, ввинченного в кость передней пластинки и использованного для репозиции/стабилизации отломков при создании жесткой фиксации.
Рис. 4. Интраоперационная фотография одиночного мини-шурупа, ввинченного в кость передней пластинки и использованного для репозиции/стабилизации отломков при создании жесткой фиксации.

Часто необходимо осторожно удалить фрагмент кости вдоль линии перелома, чтобы ослабить напряжение и создать пространство для репозиции оставшихся костных фрагментов. Нужно пытаться сохранить большинство отломков на месте. Это позволит более точно репонировать кость. Утрата кости бывает нечасто. Однако высокоскоростные повреждения могут привести к образованию маленьких раздробленных фрагментов, которые невозможно сопоставить. Промежутки больше 5 мм реконструируются расщепленными трансплантатами из черепной кости и костной крошкой, забранной из лобной кости режущим бором. Восстановить переднюю пластинку можно также титановой или рассасывающейся сеткой. 

После репозиции перелома из его линии нужно удалить все обрывки слизистой, чтобы избежать ущемления. При необходимости, воронку лобной пазухи нужно осмотреть эндоскопически. Затем репонированные фрагменты фиксируются 1,0-1,3-мм микропластинами. Перикраниум, а затем сухожильный шлем и кожа сшиваются. Особое внимание необходимо уделить гемостатичному закрытию сухожильного шлема, чтобы не допустить образования гематомы. Под скальп устанавливаются дренажи Penrose, выходящие через венечный разрез над обоими ушами. Накладывается давящая повязка. Надо следить, чтобы находящиеся под повязкой уши не скручивались вперед. Дренажи Penrose удаляются через 24 часа, давящая повязка применяется до 3 дней, а кожные швы и скобки снимаются через 10 дней.

G. Е. Bradley Strong и Jonathan М. SykesHolt
Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8548 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8383 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7427 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия