Переломы Le Fort

15 Мая в 10:03 1650 0


Le Fort I 

Le Fort I, или горизонтальный перелом верхней челюсти, отделяет нижнюю часть верхней челюсти и небо от верхних отделов лица. Он пересекает грушевидные отверстия и перегородку носа, завершаясь сзади на нижней части крыловидных пластин, тем самым отделяя верхние зубы и удерживающие их кости от остального черепно-лицевого скелета. Восстановление требует присоединения нижней части лица к верхней, с восстановлением правильной окклюзии. Жесткая фиксация должна идти вдоль четырех вертикальных опор, которые поддерживают лицо, с обнажением через доступ из-под губы. Это кости с обеих сторон грушевидных отверстий и области скуло-верхне- челюстных опор. 

Значительная утрата костной ткани этих опор должна быть возмещена трансплантатами (рис. 1). Для предотвращения смещения костей обычно применяются 1,5-мм и 2,0-мм пластины, хотя также используются 1,3-мм и 1,0-мм пластины, особенно с трехмерной формой. При ввинчивании винтов нужно соблюдать осторожность, избегая корней зубов. После адекватной стабилизации мандибуломаксиллярную фиксацию можно снять. 

Схематическое изображение перелома Le Fort I с возмещением утраты кости трансплантатами и пластинами. Когда имеется недостаточность опор, приходится использовать костные трансплантаты. Иначе те же области можно фиксировать непосредственно пластинами (из Kellman RM and Marentette LJ. Atlas of craniomaxillofacial fixation. New York: Raven Press, 1995).
Рис. 1. Схематическое изображение перелома Le Fort I с возмещением утраты кости трансплантатами и пластинами. Когда имеется недостаточность опор, приходится использовать костные трансплантаты. Иначе те же области можно фиксировать непосредственно пластинами (из Kellman RM and Marentette LJ. Atlas of craniomaxillofacial fixation. New York: Raven Press, 1995).

Расщепление неба 

Расщепление неба нужно восстанавливать для сохранения горизонтальной ширины нижнего аспекта средней части лица и предотвращения ротации верхнего зубного ряда в язычном или щечном направлении. Важна правильная мандибуломаксиллярная фиксация, если ее можно адекватно выполнить; соотношение зубных дуг (альвеол) также может хорошо поддерживать верхнечелюстная зубная шина. Эти фрагменты может стабилизировать пластина поперек передней части верхней челюсти. Иногда удается закрепить само небо микропластиной или проволокой. 

Le Fort II 

Этот перелом начинается у скуло-верхнечелюстной опоры и продолжается диагонально через дно глазницы и медиальную часть глазницы, затем пересекает корень носа, уходя в контралатеральную глазницу и верхнюю челюсть. Как при всех переломах Le Fort, сначала нужно добиться правильной окклюзии. Стабилизация требует репозиции корня носа, если он смещен, и фиксации к лобной кости, если он нестабилен. Это обычно делается с помощью маленьких пластин, устанавливаемых с каждой стороны корня носа, хотя используются Х-образные пластины и даже одиночные носолобные пластины. 

Затем скуло-верхнечелюстные опоры скрепляются пластинами через доступ из-под губы, а также выполняется горизонтальный остеосинтез сломанной верхней челюсти. Доступ к дну и медиальным стенкам обеих глазниц осуществляется, по необходимости, из трансконъюнктивального доступа. Костные дефекты восполняются костными трансплантатами. Когда стабилизация становится удовлетворительной, мандибуломаксиллярная фиксация снимается. 

Le Fort III 

Истинный перелом Le Fort III , или черепно-лицевое разобщение, пересекает скуловую дугу; проходит через глазницу по латеральной стенке, дну и медиальной стенке; отделяет нос от лобной кости; пересекает верхнюю часть перегородки; включает такие же переломы с противоположной стороны; и заканчивается сзади, пересекая крыловидные пластины, практически отделяя лицо спереди от лобной кости и сзади — от клиновидной кости, приводя к полному черепно-лицевому разобщению. 


На практике, большинство переломов Le Fort III сложные и включают компоненты переломов Le Fort I и II. К их лечению лучше всего подходить, работая от стабильных фрагментов к нестабильным, или, как это назвали Champy и соавт., от периферии к центру. По возможности, сначала нужно выполнить стабилизацию верхней челюсти, так как она может обеспечить прекрасный шаблон для восстановления средней части лица. Вначале нужно добиться правильной окклюзии с помощью мандибуломаксиллярной фиксации. При необходимости, для восстановления вертикального размера производится открытый остеосинтез подмыщелковых переломов. 

Важным аспектом восстановления скелета является адекватная экспозиция. Двухсторонний венечный доступ обеспечивает подход к лобной области, носолобному соединению, латеральным краям глазницы, скуловым возвышениям и скуловым дугам. Точная репозиция костей с множественными переломами сложна и фрагменты часто сначала нежестко сближаются проволокой. Когда анатомическое сопоставление становится удовлетворительным, отломки жестко фиксируются пластинами. 

Более толстые латеральные края глазниц можно фиксировать компрессирующими мини-пластинами или нейтральными пластинами, по желанию ввинчивая не менее двух винтов в каждый фрагмент. Носолобную область можно фиксировать проволокой или пластинами; одна срединная пластина или две пластины с каждой стороны корня носа предотвратят ротацию лица и утрату спинки носа. Скуловая дуга восстанавливается стягивающими винтами, пластинами или проволокой, по необходимости, тем самым воссоздавая передне-заднюю конфигурацию лица. 

Таким образом перелом Le Fort III переводят в перелом Le Fort II, и его можно фиксировать, как описано выше. По сути, при адекватной экспозиции, ключом к восстановлению лицевого скелета является точное и старательное сопоставление всех скелетных структур с помощью наименьших пластин и винтов, которые могут стабилизировать область каждого перелома. Все дефекты восстанавливаются костными трансплантатами, и после достижения полной стабилизации мандибуломаксиллярная фиксация более не требуется (подразумевая, что все фрагменты обездвижены адекватно) (рис. 2). 

Художественная интерпретация перелома Le Fort III, фиксированного с помощью комбинации проволок, пластин и костных трансплантатов. Обратите внимание, что фиксация в области опор требует пластин или, если имеется костный дефект, костных трансплантатов, работающих, как пластины при скручивании с более плотной костью выше и ниже (из Kellman RM and Marentette LJ. Atlas of craniomaxillofacial fixation. New York: Raven Press, 1995).
Рис. 2. Художественная интерпретация перелома Le Fort III, фиксированного с помощью комбинации проволок, пластин и костных трансплантатов. Обратите внимание, что фиксация в области опор требует пластин или, если имеется костный дефект, костных трансплантатов, работающих, как пластины при скручивании с более плотной костью выше и ниже (из Kellman RM and Marentette LJ. Atlas of craniomaxillofacial fixation. New York: Raven Press, 1995).

Обратите внимание, что при сложных скелетных повреждениях, визуализация мест фиксации может иногда становиться неадекватной. Было показано, что добавление интраоперационной компьютерной томографии улучшает возможность пластического хирурга оценить правильность остеосинтеза во время операции и сразу же исправить любое неправильное положение.

Robert М. Kellman
Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8533 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8363 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7406 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия