Парамедиальный лобный лоскут

13 Мая в 8:22 1386 0


Baker и Alford сделали обзор ряда исследований сосудистой анатомии лба. Эти исследования подтверждают, что надблоковая артерия обеспечивает основное осевое кровоснабжение срединного лобного лоскута, который включает медиальный и парамедиальный вертикально ориентированные лоскуты. К тому же исследования показали, что в области медиального угла глазной щели существует богатая сеть анастомозов между надблоковой, надглазничной и угловой артериями. 

Обнаружение этой сосудистой сети и хирургическая техника забора лоскута, сохраняющая этот местный кровоток, позволяет хирургам забирать парамедиальные лобные лоскуты на ножках, более тонких, чем таковые для медиальных лобных лоскутов. Более тонкая ножка придает лоскуту большую свободу ротации вокруг опорной точки и, в силу этого, дает большую эффективную длину лоскута. В то же время эта конструкция уменьшает деформацию донорского места в области глабеллы, возникающую после перемещения лоскута. Основывающийся на надблоковой артерии и ее анастомозах с окружающими сосудами парамедиальный лобный лоскут представляет собой осевой поворотный вставочный лоскут с обильным кровоснабжением, который можно подсаживать без задержки. 

Парамедиальные лобные лоскуты являются предпочтительными местными лоскутами для восстановления покрова большинства больших дефектов носа. Лоскут обычно выделяется под местным обезболиванием. Основание ножки располагается в области глабеллы на надблоковой артерии с той же стороны, что и основная часть дефекта носа (рис. 1). Надблоковая артерия постоянно начинается на 1,7-2,2 см латеральнее средней линии, и ее ход обычно соответствует вертикальной касательной к медиальному краю брови. Артерия выходит из глазницы, прободая ее перегородку, проходя под круговой мышцей над мышцей, наморщивающей бровь. 

(А) Дооперационная фотография, на которой обведены края резекции для удаления меланомы. (Б) Полнослойный дефект крыла и нижней части боковой стенки носа после резекции. (В) Внутреннюю выстилку для реконструкции обеспечивает ипсилатеральный слизисто-перихондриальный лоскут из перегородки, наворачиваемый на каудальную перегородку. (Г) Каудальная часть верхнего бокового хряща заменена хрящевым трансплантатом из перегородки. Трансплантат из ушного хряща заменяет утраченную латеральную ножку и обеспечивает структурную поддержку крыла. Он размещается каудальнее и латеральнее трансплантата из перегородки. Пинцет держит каудальный край шарнирного лоскута. (Д) Кривизна трансплантата из ушного хряща создает контур воссоздаваемого крыла и ноздри. (Е) Для закрытия хрящевых трансплантатов размечен парамедиальный лоскут
Рис. 1. (А) Дооперационная фотография, на которой обведены края резекции для удаления меланомы. 
(Б) Полнослойный дефект крыла и нижней части боковой стенки носа после резекции. 
(В) Внутреннюю выстилку для реконструкции обеспечивает ипсилатеральный слизисто-перихондриальный лоскут из перегородки, наворачиваемый на каудальную перегородку. 
(Г) Каудальная часть верхнего бокового хряща заменена хрящевым трансплантатом из перегородки. Трансплантат из ушного хряща заменяет утраченную латеральную ножку и обеспечивает структурную поддержку крыла. Он размещается каудальнее и латеральнее трансплантата из перегородки. Пинцет держит каудальный край шарнирного лоскута. 
(Д) Кривизна трансплантата из ушного хряща создает контур воссоздаваемого крыла и ноздри. 
(Е) Для закрытия хрящевых трансплантатов размечен парамедиальный лоскут

(продолжение). (Ж, 3) Косая проекция: до операции и через 1 год после операции. (И, К) Боковая проекция: (Л, М) Базальная проекция: до операции и через 1 год после операции.
(продолжение). (Ж, 3) Косая проекция: до операции и через 1 год после операции. 
(И, К) Боковая проекция.
(Л, М) Базальная проекция: до операции и через 1 год после операции.

На уровне брови артерия проходит через круговую мышцу глаза, лобную мышцу и продолжается вертикально вверх в подкожном слое. Из-за этого часть лоскута от уровня брови до границы роста волос можно отсечь от лобной мышцы и большей части подкожного жира без нарушения кровоснабжения кожного компонента. Осевая природа лоскута, питаемого одной надблоковой артерией, позволяет делать ножку с шириной до 1,2 см. 


Узкая ножка минимизирует стоячую кожную деформацию после поворота лоскута (рис. 2). Для выкраивания парамедиального лоскута, центрируемого вдоль вертикальной оси надблоковой артерии, используется точный шаблон дефекта. Длина лоскута определяется путем измерения. Если адекватная длина требует распространения лоскута на содержащую волосы кожу скальпа, автор предпочитает поворачивать лоскут поперек, вдоль линии роста волос, чтобы не допустить перемещения на нос кожи с волосами.

(А) Кожный дефект дольки. (Б) Тонкая ножка парамедиального лобного лоскута минимизирует стоячую кожную деформацию, образующуюся при повороте лоскута. Это позволило пациенту удобно надевать очки поверх лоскута. (В) Шесть месяцев после отделения ножки лоскута. Повторной операции не требуется. Обратите внимание на соотношение медиальных отделов бровей.
Рис. 2. (А) Кожный дефект дольки. 
(Б) Тонкая ножка парамедиального лобного лоскута минимизирует стоячую кожную деформацию, образующуюся при повороте лоскута. Это позволило пациенту удобно надевать очки поверх лоскута. 
(В) Шесть месяцев после отделения ножки лоскута. Повторной операции не требуется. Обратите внимание на соотношение медиальных отделов бровей.

Однако если лоскут должен быть более 3 см шириной, эта конструкция может быть неблагоразумной. Поперечные лобные лоскуты шириной более 3 см забирают избыток кожи из латеральной части лба, иногда приводя к образованию неприглядных рубцов или к поднятию центральной части брови. Таким образом, лоскуты шире 3 см должны проводиться в волосистую часть скальпа, а не поперек лба. Лоскут выделяется в субфасциальной плоскости, тотчас поверхностнее надкостницы лобной кости. Для предотвращения повреждения артериальной ножки, при отделении наморщивающей мышцы от лоскута с целью увеличения его подвижности используется тупая диссекция у брови. Если нужно, разрезы можно провести ниже брови для увеличения длины лоскута. Адекватная мобилизация лоскута обычно требует для достижения свободной подвижности полного разделения мышцы, наморщивающей бровь. Перед вставкой лоскут формуется и оконтуривается путем удаления части или всей мышцы и подкожной ткани с дистального отдела, чтобы точно соответствовать глубине дефекта. 

По необходимости можно оставить под дермой слой жира до 1 мм толщиной. Иногда, когда граничащая кожа носа тонка, требуется даже резецировать часть дермы вдоль края лоскута, так чтобы толщина кожи лоскута соответствовала таковой прилежащей кожи носа. Формуются только дистальные три четверти лоскута, требуемые для реконструкции; проксимальная четверть оставляется толстой и утончается во время отделения ножки, тремя неделями позднее. При утончении лоскута у курящих пациентов требуется осмотрительность. Закрытие донорского места производится путем подсечения кожи лба в субфасциальной плоскости от переднего края одной височной мышцы до переднего края другой. Для достижения первичного закрытия раны могут быть полезны несколько параллельных вертикальных фасциотомий на расстоянии 2-3 см одна от другой. 

Однако при выполнении этого маневра необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить надглазничные нервы. Любую часть донорского ложа, которую невозможно закрыть первично, нужно оставить для заживления вторичным натяжением, постоянно поддерживая открытую рану во влажном состоянии. Заживление вторичным натяжением обычно приводит к приемлемому рубцу, но требует для завершения 6 недель. 

Через три недели после перемещения лоскута, под местным обезболиванием разделяется ножка. Окружающая дефект сверху кожа носа подсекается на расстояние примерно 1 см. Часть лоскута, не утонченная во время перемещения, теперь соответствующим образом утончается. В случаях реконструкции изолированных дефектов кожи носа, распространяющихся до риниона, лоскут нужно активно утончить до уровня дермы, чтобы скопировать тонкую кожу, которая обычно имеется в этой области. 

Ушивание глубокого слоя обычно не требуется, так как рана не будет подвергаться какому-либо натяжению. Основание ножки возвращается в донорское место таким образом, чтобы восстановить нормальное анатомическое и пространственное соотношение двух бровей (рис. 2). Нужно сохранить мышечный компонент возвращаемой проксимальной части ножки, чтобы не возникло углубление между бровями. Любой избыток ножки выше уровня бровей должен удаляться, а не возвращаться на лоб.

Shan Baker 
Большие реконструкции носа
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8563 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8399 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7443 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия