Паралич лица: обследование и разработка плана лечения

13 Мая в 11:41 806 0


Как при любом заболевании или повреждении, лечебному вмешательству предшествует детальный сбор анамнеза и физикальное обследование. Эти мероприятия направлены на выявление причины, локализации и степени повреждения, а также на выбор оптимального метода восстановления нерва хирургическим путем или техники реанимации лица. 

После сбора анамнеза и физикального обследования, электродиагностики и диагностических медицинских изображений пластический хирург оказывается перед выбором, когда и как проводить реанимацию лица. Процесс принятия комплексного решения относительно реанимации лица не похож на то, с чем сталкиваются онкологи, работающие в области головы и шеи. Решение должно включать соображения относительно факторов, специфических как для заболевания, так и для пациента. Специфические для заболевания факторы включают: прогноз восстановления (как после резекции опухолей ствола мозга или мостомозжечкового угла, или после удаления опухолей околоушной железы) и вероятность рецидива или прогрессирования заболевания (как при нейрофиброматозе). К специфическим для пациента факторам относятся возраст, медицинское состояние, тип кожи, мотивация к реабилитации и возможность соответствующего длительного наблюдения. 

Современная реабилитация пациентов с параличом лицевого нерва включает обширную программу медицинского ухода, физиотерапии и психологической поддержки, в дополнение к огромному множеству хирургических операций, предложенных для реанимации. 

Радиографическое исследование 

Иногда пациентам с параличом лицевого нерва требуется проведение радиографических исследований. Вообще, за пределами височной кости лицевой нерв обычно виден при компьютерной томографии (КТ) с малым шагом срезов, тогда как в полости черепа и внутри височной кости его лучше всего видно при магнитно-резонансной томографии (МРТ). 

Применение МРТ значительно улучшило выявление лицевого нерва. Усиленная гадолинием МРТ позволяет видеть воспаление и отек лицевого нерва, а также помогает отличить опухоли нерва или гемангиомы от паралича Bell. У пациентов с параличом Bell часто отмечается локальное гадолиниевое усиление в области коленчатого ганглия на стороне паралича. Помимо этого, данные МРТ могут иметь для таких пациентов прогностическое значение. Murphy сообщил, что пациенты с параличом Bell, у которых усиление распространяется на сосцевидный сегмент лицевого нерва, имеют более тяжелое воспаление и, следовательно, меньшие шансы на восстановление. Некоторые авторы рекомендуют выполнение усиленной гадолинием МРТ перед любой реанимационной операцией по поводу паралича лицевого нерва. 

Подумать о назначении радиографического исследования также следует в следующих клинических ситуациях: 
(1) пациент с параличом лицевого нерва и пальпируемым объемным образованием в околоушной железе; 
(2) пациент с подозрением на образование во внутреннем слуховом проходе или в мостомозжечковом углу; и 
(3) пациент с атипичным идиопатическим параличом лицевого нерва или параличом Bell. 

Электродиагностика 

Электродиагностика — это метод оценки степени повреждения лицевого нерва и сохранности мускулатуры лица. Эта группа тестов добавляет к анамнезу и физикальному обследованию информацию, ценную с точки зрения выбора метода реанимации лица. Электрическое тестирование лицевого нерва уникально со следующих позиций: 
(1) так как большинство случаев повреждения лицевого нерва происходит проксимальнее шилососцевидного отверстия, точка электрической стимуляции располагается дистальнее места повреждения; 
(2) так как нерв дистальнее повреждения нормально отвечает на стимуляцию, поскольку аксон интактен, то он будет продолжать отвечать на стимуляцию даже при наличии паралича; и 
(3) при разрыве или полном пересечении аксона, способность передавать импульсы постепенно утрачивается на протяжении 3 дней, в соответствии с хронометражем уоллеровского перерождения. 

Электродиагностика особенно полезна для дифференцировки повреждений нерва первой и второй степеней по Sunderland от более тяжелых повреждений. Компрессия нервного ствола быстрее блокирует волокна большего размера, потому что меньшие волокна к ней более устойчивы. Сначала компрессия замедляет проведение через область повреждения, но проведение выше и ниже этой области остается нормальным. Дальнейшее сдавление вызовет полный блок проведения, сначала по менее устойчивым волокнам большего размера, а затем — и по меньшим. Поскольку ток в аксоне остается интактным, нерв отвечает на стимуляцию дистальнее области компрессии. Когда поток по аксону полностью блокирован (аксонотмезис или вторая степень по Sunderland), ответ на стимуляцию дистальнее повреждения уменьшается. 

Существует множество электрических тестов, но наиболее часто используются тест максимальной стимуляции (МСТ), тест нервной возбудимости (НВТ), электронейронография (ЭНГ) и электромиография (ЭМГ). 

Тест максимальной стимуляции 

Этот тест прекрасно подходит для оценки дегенерации лицевого нерва в ближайшее время после повреждения. Он неинформативен в течение первых 3 дней после повреждения, так как нерв с полным проксимальным пересечением будет в течение этого времени продолжать проводить дистальные импульсы. Тест выполняется с помощью стимулятора нервов Hilger и состоит в субъективном наблюдении за ответом мускулатуры лица на электрическую стимуляцию. Методика выполнения МСТ детально описана Blumenthal и May. Важным параметром для интерпретации результатов МСТ является количество сокращения мышцы в ответ на сверхмаксимальную стимуляцию аппаратом. Ответ на паретичной стороне сравнивается с таковым на здоровой стороне. 


Так как тест некомфортен для пациента и так как пациенты с неполным параличом имеют благоприятный прогноз, тест не следует выполнять, если нет полного (6-я степень по House-Brackmann) паралича. May обнаружил, что когда тест был негативен через 10 дней после повреждения, то с его помощью можно было предсказать неполное восстановление функции нерва в 100% случаев. Если ответ снижался значительно, у 73% пациентов отмечалось неполное восстановление функции лицевого нерва. 

Тест нервной возбудимости 

Этот тест основывается на том же принципе, что и МСТ, за исключением того, что при НВТ измеряется ток (в амперах), требуемый для получения максимального видимого ответа при стандартной продолжительности прямоугольного импульса. Как и МСТ, этот тест неинформативен в первые 3 дня после повреждения, потому что дистальный сегмент нерва, даже при полном проксимальном пересечении, около 3 дней будет продолжать проводить импульсы дистально. Тест также выполняется с помощью стимулятора Hilger, который определяет различие в силе тока, требуемой для едва видимого сокращения на паретичной стороне, по сравнению с таковой, требуемой на здоровой стороне. Разница между сторонами более 3,5 мА означает плохой прогноз. 

Электромиография 

Электромиография (ЭМГ) — это исследование потенциала деполяризации мышечных волокон и групп волокон, составляющих моторные единицы. В ходе ЭМГ измеряется ответ на введение иглы и электрическую активность мышцы/моторной единицы в покое. Когда игла вводится в мышцу, в норме возникает короткий всплеск электрической активности. Активность в ответ на введение снижена, если мышца атрофирована. При денервации активность обычно повышена и часто определяются положительные острые волны. 

После введения стимулирующего электрода производится измерение в покое. Нормальная покоящаяся мышца не проявляет спонтанной активности. При денервации регистрируются спонтанные потенциалы фибрилляции и положительные острые волны. Присутствие потенциалов фибрилляции является веским электромиографическим доказательством происшедшей денервации. Однако потенциалы фибрилляции отсутствуют непосредственно после повреждения. Может пройти 2-3 недели до того, как ЭМГ выявит потенциалы фибрилляции. Чем дальше от места повреждения вводится электрод, тем позднее проявляется фибрилляция. 

Многофазными потенциалами действия (МПД) называется одновременная разрядка группы нервных волокон в моторной единице в области стимулирующего электрода. Эти потенциалы являются лучшим показателем процесса регенерации. 

Электромиография наиболее информативна, когда произошла значительная дегенерация нерва и ответы на МСТ и электронейрографию (ЭНГ) утрачены. Это исследование может продемонстрировать наличие или отсутствие жизнеспособной мускулатуры лица, а также явную функциональную целостность нерва и мышцы. 

Электронейронография 

Это исследование оценивает целостность нерва и мышцы вместе. Оно сходно с МСТ и НВТ, за исключением того, что вместо наблюдения ответ на сверхмаксимальную стимуляцию снимается с дистального электрода в графическом виде. Fisch применял ЭНГ для определения тех нарушений лицевого нерва, которые лучше лечатся путем декомпрессии нерва. 

Поверхностный стимулирующий электрод накладывается поверх основного ствола лицевого нерва, на кожу у шилососцевидного отверстия, а регистрирующий электрод накладывается на кожу поверх дистальных мышц лица. Если в тестируемой ветви нерва присутствуют интактные аксоны, то будут вызываться и записываться потенциалы действия. Если произошла дегенерация или пересечение аксонов, то способность передавать импульсы будет потеряна примерно через 3 дня. Электронейронография, как МСТ и НВТ, сравнивает ответ на паретичной стороне лица с таковым на нормальной стороне; однако ЭНГ более чувствительна. Результаты соотношения амплитуды потенциалов действия на поврежденной и здоровой сторонах выражаются в процентах. Считается, что это коррелирует со степенью дегенерации нерва. 

Результаты ЭНГ чаще всего используются для разделения пациентов на тех, кому требуется хирургическая декомпрессия, и тех, кому требуется наблюдение после повреждения нерва. Дегенерация 90% нерва расценивается как порог для назначения хирургической декомпрессии.

J. Madison Clark и William W. Shockley
Лечение и реанимация парализованного лица
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8583 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8405 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7449 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия