Остеосинтез мини-пластинами

15 Мая в 8:52 3814 0


В попытке улучшить методики восстановления переломов нижней челюсти, Champy изучил биомеханику мандибулярных переломов и обнаружил, что правильно расположенная мини-пластина часто может пользоваться преимуществами динамических сдавливающих сил, возникающих при функционировании. Мини-пластина, наложенная на стороне натяжения перелома, в покое удерживает отломки вместе без сдавления; при функциональной нагрузке, если фиксация достаточно прочна для удержания (то есть просто выдерживает растягивающие усилия), то происходит сдавление отломков (рис. 1 Д). 

Бедро иллюстрирует воздействие сил сдавления и растяжения на интактную и сломанную кость. (А) Очевидно, что воздействующая на головку бедра сила нагрузки на ногу расположена медиально, так что сдавливающее усилие (знаки плюса) направлено вдоль медиальной стороны кости, а растягивающее усилие (знаки минуса) распределяется вдоль латеральной части кости. В отсутствие перелома вся кость поддерживает вес. (Б) При переломе сила нагрузки на ногу приводит к сдавлению медиальной стороны и растяжению латеральной стороны. (В) Установка компрессирующей пластины вдоль сдавливаемой стороны не позволит преодолеть более сильные растягивающие усилия, сообщаемые весом тела. Маленькие стрелки обозначают прикладываемую пластиной силу сдавления, и это сдавливающее усилие идет через перелом в покое. Большие стрелки обозначают суммарную общую нагрузку на место перелома при воздействии веса тела. Таким образом, компрессирующая пластина, наложенная через перелом со стороны сдавления, не предотвращает растяжения с противоположной стороны. (Г) В этом случае компрессирующая пластина наложена с растягиваемой стороны перелома. Снова маленькие стрелки показывают статическое усилие, прикладываемое пластиной в покое. Большие стрелки показывают общее сдавливающее воздействие на область перелома, возникающее под нагрузкой. Шинирование растягиваемой стороны компрессирующей пластиной предотвращает всякое воздействие растягивающего усилия на область перелома, и суммарно сила сдавления увеличивается. (Д) Схема применения мини-пластины. Винт захватывают один кортикальный слой. Нагрузка на перелом в покое равна 0. Однако эта пластина (если она достаточно прочна) удержит вместе кортикальные слои отломков на растягиваемой стороне перелома, позволяя нагрузке веса тела оказывать сдавливающее воздействие на всю зону перелома. (Это иллюстрация, а не изображение техники, используемой в клинической практике.)
Рис. 1. Бедро иллюстрирует воздействие сил сдавления и растяжения на интактную и сломанную кость.
(А) Очевидно, что воздействующая на головку бедра сила нагрузки на ногу расположена медиально, так что сдавливающее усилие (знаки плюса) направлено вдоль медиальной стороны кости, а растягивающее усилие (знаки минуса) распределяется вдоль латеральной части кости. В отсутствие перелома вся кость поддерживает вес.
(Б) При переломе сила нагрузки на ногу приводит к сдавлению медиальной стороны и растяжению латеральной стороны.
(В) Установка компрессирующей пластины вдоль сдавливаемой стороны не позволит преодолеть более сильные растягивающие усилия, сообщаемые весом тела. Маленькие стрелки обозначают прикладываемую пластиной силу сдавления, и это сдавливающее усилие идет через перелом в покое. Большие стрелки обозначают суммарную общую нагрузку на место перелома при воздействии веса тела. Таким образом, компрессирующая пластина, наложенная через перелом со стороны сдавления, не предотвращает растяжения с противоположной стороны.
(Г) В этом случае компрессирующая пластина наложена с растягиваемой стороны перелома. Снова маленькие стрелки показывают статическое усилие, прикладываемое пластиной в покое. Большие стрелки показывают общее сдавливающее воздействие на область перелома, возникающее под нагрузкой. Шинирование растягиваемой стороны компрессирующей пластиной предотвращает всякое воздействие растягивающего усилия на область перелома, и суммарно сила сдавления увеличивается.
(Д) Схема применения мини-пластины. Винт захватывают один кортикальный слой. Нагрузка на перелом в покое равна 0. Однако эта пластина (если она достаточно прочна) удержит вместе кортикальные слои отломков на растягиваемой стороне перелома, позволяя нагрузке веса тела оказывать сдавливающее воздействие на всю зону перелома. (Это иллюстрация, а не изображение техники, используемой в клинической практике.)


Успех этого подхода к заживлению переломов нижней челюсти зависит от нескольких факторов. Первое, необходимо установить, куда нужно наложить мини-пластины, чтобы добиться достаточной для заживления стабилизации. Это было досконально разработано путем изучения силовых линий, создаваемых при фиксации мини-пластин в различных точках, с помощью аралдитовых моделей переломов нижней челюсти. 

Используя этот подход, Champy смог определить зоны фиксации мини- пластинами вдоль так называемой идеальной линии остеосинтеза (рис. 2). Эта линия соответствует линии напряжения вдоль тела нижнечелюстной кости. Для преодоления действующих на область от парасимфиза до парасимфиза скручивающих усилий требуются две мини- пластины. Сзади считалась эффективной одиночная мини-пластина вдоль косой линии или ниже нее.

Идеальная линия остеосинтеза для тела нижнечелюстной кости (из Champy М, et al. The Strasbourg miniplate osteosynthesis. In: Kruger E, Schilli W, Worthington P (eds). Oral and maxillofacial traumatology. Vol 2. Chicago: Quintessence Publishing, 1985).
Рис. 2. Идеальная линия остеосинтеза для тела нижнечелюстной кости (из Champy М, et al. The Strasbourg miniplate osteosynthesis. In: Kruger E, Schilli W, Worthington P (eds). Oral and maxillofacial traumatology. Vol 2. Chicago: Quintessence Publishing, 1985).

Выбор одной или двух мини-пластин для остеосинтеза перелома в области угла нижней челюсти остается противоречивым. Levy и соавт. показали, что частота осложнений при фиксации переломов угла нижней челюсти мини-пластинами снижается с 26% при использовании одной пластины до 3% при добавлении второй пластины. Это согласуется с данными Кrооn. 

С другой стороны, Ellis и Walker считают, что одна пластина не только адекватна, но и дает лучшие результаты. Однако уровень осложнений в этой группе был 16% (по сравнению с 28% при использовании двух пластин), что не так хорошо, как 3% уровень в случаях применения двух мини-пластин Levy и соавт. Пока это противоречие не разрешится, автор рекомендует использовать две пластины, если техника мини-пластин применяется для фиксации перелома в области угла нижней челюсти. 

Тогда как идеальное положение пластины определено, определение линии остеосинтеза, перекрывающей нижний альвеолярный нерв и корни зубов, остается проблемой. Решением является монокортикальный винт. Монокортикальный винт проходит только через латеральный корковый слой нижней челюсти, и основное внимание уделяется тому, чтобы не ввести его глубже, в альвеолярный нерв и корни зубов. При выполнении этой процедуры хирург должен знать расположение этих структур. Также должно быть очевидно, что применение монокортикальных винтов исключает компрессию, так как компрессионные пластины нагружают стержень винта в месте его вхождения в кость; слабая монокортикальная фиксация винта к кости с большей вероятностью окажется неспособной предотвратить его смещение, что приведет к ослаблению и неудаче. 

Тем не менее, используемые пластины и винты должны быть достаточно прочны для того, чтобы противостоять возникающим при функционировании растягивающим усилиям. Для преодоления этих сил были разработаны двухмиллиметровые мандибулярные мини-пластины, и, при правильном наложении, недостаточная фиксация бывает редко. Однако многие неудачи являются результатом неадекватной фиксации, которая может иметь место, если на нижнюю челюсть накладываются более слабые пластины, предназначенные для применения в средней части лица. 

Пластический хирург должен быть знаком с системами фиксации и должен уверенно применять разработанные с определенными целями имплантаты по их показаниям. Также винты должны быть соответствующего размера, прочности, количества и прочно держаться в кости. Если резьбовое отверстие срывается при закручивании винта, от него нужно отказаться, так как оно не обеспечит фиксации. Можно использовать «аварийный» винт большего размера или передвинуть пластину и воспользоваться другими отверстиями. Вариантом методики мини-пластин является «трехмерная пластина», накладываемая по линии натяжения, описанной Farmald. Трехмерная пластина — это, фактически, пластина, усиленная геометрическим сочетанием квадратов и прямоугольников (рис. 3). Хотя пластины несколько труднее сгибать, результаты их применения великолепны.

Симфизный перелом нижней челюсти, скрепленный 2,0-мм геометрической пластиной. Обратите внимание на сходство двух мини-пластин, соединенных вместе для усиления фиксации.
Рис. 3. Симфизный перелом нижней челюсти, скрепленный 2,0-мм геометрической пластиной. Обратите внимание на сходство двух мини-пластин, соединенных вместе для усиления фиксации.

Robert М. Kellman
Клиническое применение накостных пластин при переломах лицевого скелета
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8583 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8405 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7449 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия