Особенности лечения меланом

08 Мая в 15:46 1609 0


Радикальное лечение меланомы состоит в широком иссечении места первоначальной биопсии. Целью является удаление нормальной кожи вокруг первичной меланомы, чтобы устранить дермальные или подкожные микрометастазы, которые часто возникают в результате лимфогенного распространения. Делая это, мы уменьшаем вероятность местного рецидива меланомы. Для меланомы in situ (уровень Clark, ограниченный эпидермисом и его границей с дермой) достаточен отступ 5 мм. Тонкие меланомы, толщиной до 1 мм, должны иссекаться с отступом 1 см. 

Более толстые меланомы обычно требуют отступа 2 см. Во многих областях тела это можно сделать путем эллиптического иссечения кожи и закрыть рану первично. В некоторых местах может потребоваться трансплантация кожи. Это особенно справедливо для лица, кистей рук и стоп, но может понадобиться и в других анатомических областях. В ряде случаев косметические и функциональные требования могут определить уменьшение отступа для закрытия раны первичным швом. Основой для современных рекомендаций по широкому иссечению является клинический опыт, который показывает, что отступ 2 см позволяет надежно устранять толстые образования. 

Данные рандомизированного клинического межгруппового исследования показали, что отступ 2 см обеспечивает ту же радикальность и выживаемость, что и отступ 4 см, при меланомах толщиной от 1 до 4 мм. Более того, отступ 1 см дает ту же радикальность, что и отступ 2 см, при меланомах толщиной до 1 мм. Для меланом толщиной 1-2 мм наблюдалось некоторое учащение местных рецидивов (менее чем у 5% пациентов) без влияния на выживаемость. Таким образом, при некоторых образованиях толщиной до 2 мм разумно выполнять иссечение с отступом 1 см. Необходимость в этом по косметическим соображениям часто возникает при локализации опухоли на голове или шее, а также в тех случаях когда анатомические условия заставляют не делать отступ более 1 см; приведенные данные обосновывают возможность меньшего отступа. 

Широкое иссечение обычно можно легко выполнить в амбулаторных условиях или в однодневном стационаре, но оно требует больше времени, чем простая биопсия кожи. Задачами широкого иссечения являются (1) достижение адекватного радиального отступа, (2) удаление всей кожи и подкожной ткани в области интереса и (3) минимизация осложнений. Это обычно лучше всего делать в операционной под местным обезболиванием (1 % лидокаин с адреналином 1:100000 для замедления рассасывания и 0,084% бикарбонатом натрия для уменьшения дискомфорта) с внутривенной седацией. 

В большинстве случаев до широкого иссечения бывает сделано полное иссечение; однако в случаях, когда имеется остаточная меланома, разумно закрыть образования клеящейся пленкой, чтобы предотвратить возможный перенос клеток меланомы к краям раны. Разрез планируется сначала путем отмеривания соответствующего отступа от первоначального рубца или остаточной меланомы, а затем — путем проведения эллипса в том направлении, которое лучше всего позволит первично закрыть рану при минимальном натяжении. 

После разметки планируемого эллипса выполняется региональная блокада лидокаином на всю глубину подкожной клетчатки. Разрез проводится скальпелем через всю кожу и подкожную ткань, до мышечной фасции, с электрокоагуляцией во всех направлениях. Прикрепления к фасции разделяются электроножом, когда препарат поднимается над раной. По ходу диссекции удобно захватывать один конец кожи зажимом Allis. Когда глубже подкожного слоя, у поверхности фасции, встречаются большие кожные нервы, то их следует сохранять. Если они идут через поверхностный слой подкожного жира или иннервируют иссекаемую кожу, то их следует пересекать. 

Закрытие широкого дефекта обычно можно выполнить, с некоторым натяжением, в два слоя: сближающими подкожную фасцию узловыми швами из рассасывающейся нити 3-0, а затем соединяющими кожу и усиливающими подкожные швы вертикальными матрацными швами из нерассасывающейся нити 3-0. Когда подкожная ткань не выражена, достаточно вертикальных матрацных кожных швов. Рана обычно заживает хорошо, а кожный рубец со временем растягивается, почти как это происходит при использовании экспандеров; так что натяжение уходит через несколько недель или месяцев. Когда имеется значительное натяжение, швы следует оставлять на месте в течение 2 недель. 

Когда рану после широкого иссечения не удается легко закрыть, можно выполнить ограниченное подсечение кожи. Если это не помогает или невозможно, может потребоваться пересадка кожи. Обычно не рекомендуется использовать большие кожно-мышечные лоскуты, так как они затрудняют выявление ранних рецидивов. Однако для закрытия дефекта можно применять расщепленные кожные трансплантаты, забранные из отдаленных или контралатеральных зон. В областях тела, где косметический результат является основным фактором, таким же образом, как и расщепленные трансплантаты, могут использоваться полнослойные трансплантаты, забранные из паховой области, шеи, живота или нижней ягодичной области. Трансплантаты у суставов будут лучше приживляться, если конечность иммобилизировать шиной.


Повязку и шину можно снять через 5 дней и вести рану обычным образом. При отступе в 1-2 см, на спине или в проксимальных отделах конечностей кожные трансплантаты требуются редко. Однако широкие иссечения часто трудно закрывать в дистальных отделах конечностей, на лице и скальпе; поэтому в этих областях чаще требуются кожные трансплантаты. 

Меланомы могут возникать в разных областях головы и шеи, и для многих из них существуют особые соображения по широкому иссечению (рис. 1). Глубина иссечения этих меланом часто определяется не мышцей; границы резекции должны определяться индивидуально, в зависимости от расположения и протяженности образования. Меланомы наружного уха, кроме очень поверхностных, часто требуют клиновидного иссечения хряща и первичного закрытия. У пациентов, носящих очки, сохранение верхней части уха особенно важно. Ампутация и реконструкция наружного уха обычно выполняется у пациентов с очень распространенным местным процессом. 

Число меланом, возникающих в каждой области головы и шеи, на основании данных из Queensland (из Harris TJ, Hinckley DM. Melanoma of the head and neck in Queensland. 1983;5:197-203. С разрешения).
Рис. 1. Число меланом, возникающих в каждой области головы и шеи, на основании данных из Queensland (из Harris TJ, Hinckley DM. Melanoma of the head and neck in Queensland. 1983;5:197-203. С разрешения).

При меланомах носа часто можно сохранить перихондрий, кроме тех случаев, когда подкожная ткань значительно захвачена опухолью. Меланомы скальпа имеют особенно плохой прогноз; их нужно иссекать с подлежащей фасцией, но не с надкостницей. Меланомы над околоушными железами нужно иссекать до околоушной фасции. В случаях когда ожидается, что глубокая или латеральная граница иссечения будет проходить близко к важным анатомическим структурам, разумно выполнить иссечение и оставить рану открытой до получения окончательного заключения от патоморфолога. После этого можно сделать повторное иссечение или закрыть рану в ходе отдельной операции. При адекватном отступе, до применения какого-либо местного лоскута или трансплантата, этот подход может позволить сохранить важные структуры. 

При меланомах скальпа правильные методы закрытия включают в себя местные перемещаемые лоскуты или расщепленные кожные трансплантаты. Волосы обычно хорошо закрывают места пластики. На лице и шее соображения косметические требования более строгие. Альтернативами свободным кожным трансплантатам являются простые перемещаемые лоскуты, либо поворотные, либо свободные кровоснабжаемые лоскуты. Свободные лоскуты или большие поворотные лоскуты обычно не подходят для закрытия ран после широкого иссечения меланом из-за трудностей выявления местного рецидива и потому, что у некоторых пациентов имеются невыявленные сателлитные очаги в краях иссечения или рядом с ними. 

Создание большой сложной раны увеличивает риск местного рецидива, который может произойти на большой площади и который может быть очень трудно лечить. Однако маленькие поворотные лоскуты и простые перемещаемые лоскуты можно применять с хорошим косметическим результатом. Перед любой попыткой реконструкции необходимо убедиться в адекватности отступа, особенно при возможности рецидивного роста в прилегающих тканях.

John D. Hendrix, J r . и Craig L. Slingluff
Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8552 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8389 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7430 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия