Осложнения заживления вторичным натяжением

10 Мая в 10:31 1946 0


Значительное кровотечение после операций по Mohs происходит редко, обычно в течение первых 24 часов. У пациентов с органическими или ятрогенными геморрагическими диатезами чаще происходит диффузное просачивание. Этого может быть достаточно для того, чтобы промочить первоначальную давящую повязку, но это состояние можно купировать прямым придавливанием, наложением новой сухой повязки, покоем и возвышенным положением раны. 

Иногда через несколько часов после операции, когда заканчивается действие адреналина, развивается артериолярное кровотечение. Наличие в ране обнаженных больших сосудов требует их закрытия тканями. Медленного заживления раны можно ожидать после облучения кожи (рис. 1) или вследствие бактериальной колонизации и инфекции. Из ран с предполагаемой микробной колонизацией или инфекцией нужно взять посев, удалить сухие корки (обычно скрывающие гнойные очаги), настойчиво рекомендовать достаточно агрессивный уход и назначить грам-позитивную антибиотикотерапию. 

82-летний мужчина с существующей 2 года после иссечения плоскоклеточного рака хронической незаживающей раной на всю глубину скальпа. За десять лет до того он получал облучение скальпа. Множественные биопсии не выявили рецидива опухоли. (А) Обнажены неадекватные грануляции и неприкрытая кость свода черепа. (Б) После высверливания наружной пластинки кости свода черепа и увлажнения скальпа антибактериальной мазью сформировалась новая грануляционная ткань, позволившая позднее закрыть дефект расщепленным кожным трансплантатом.
Рис. 1. 82-летний мужчина с существующей 2 года после иссечения плоскоклеточного рака хронической незаживающей раной на всю глубину скальпа. За десять лет до того он получал облучение скальпа. Множественные биопсии не выявили рецидива опухоли. 
(А) Обнажены неадекватные грануляции и неприкрытая кость свода черепа. 
(Б) После высверливания наружной пластинки кости свода черепа и увлажнения скальпа антибактериальной мазью сформировалась новая грануляционная ткань, позволившая позднее закрыть дефект расщепленным кожным трансплантатом.

По необходимости, антибактериальную терапию можно позднее скоррегировать по результатам посева. Изредка отсутствие заживления можно отметить даже в выглядящих здоровыми ранах. В таких случаях можно наблюдать образование грануляционной ткани с последующей лишь частичной эпителизацией. Из этих ран нужно взять посев, чтобы исключить колонизацию дрожжевыми грибками или бактериями, и, по необходимости, назначить антибиотики. 

В недавнем клиническом сообщении указывается, что нарушение заживления раны можно обратить местным или оральным применением кортикостероидов либо их сочетанием с ибупрофеном. Подготовленную достаточным развитием грануляционной ткани рану можно закрыть трансплантатами или перемещенными лоскутами. Заживлению может мешать разрастание «дикого мяса», избыточно развитой грануляционной ткани, переполняющей раневое ложе. «Дикое мясо» связывают с наличием в ране инородных тел, таких как стержни волос в содержащей волосы коже, которые следует удалить, чтобы дать возможность обратного развития избыточной грануляционной ткани. 


Обратное развитие можно вызвать применением химической коагуляции (палочки нитрата серебра), электрокоагуляции, местных стероидных препаратов, облучением пульсирующим лазером, настроенным на оксигемоглобин (532 нм, 577-600 нм), или углекислотным лазером, воздействующим на тканевую воду. В качестве альтернативы «дикое мясо» можно иссечь, особенно из краев раны. По иронии, влажная среда раны, которая в ряде случаев стимулирует заживление раны, может участвовать в формировании «дикого мяса». Если другие лечебные подходы не приводят к успеху, к обратному развитию «дикого мяса» может привести уменьшение окклюзии (меньшее количество мази, более проницаемые для воздуха повязки) или применение вяжущих средств (влажно-высыхающих повязок с уксусной кислотой). В ране, образовавшейся после удаления злокачественной опухоли кожи, отсутствие реакции «дикого мяса» на стандартные мероприятия должно побудить к биопсии для исключения рецидива. 

После реэпителизации вторично заживающие раны могут не достигнуть полного заживления. Неполноценное заполнение раны до уровня, восстанавливающего нормальный контур, часто имеет место на выпуклых поверхностях, что делает рубец более заметным и менее косметически приемлемым. К тому же некоторые рубцы могут заживать с уступообразным понижением к периферии. Эта ненормальность контура создает тень и привлекает внимание к рубцу. Гипертрофическое рубцевание редко, но может следовать за вторичным заживлением. 

Ткань гипертрофического рубца распознается по яркой красной или фиолетовой окраске, уплотнению, зуду или боли и прогрессирующему росту. На лице это чаще бывает на коже и красной кайме губ, под медиальными углами глазных щелей и в центре щек. Рано диагностированное гипертрофическое рубцевание можно лечить местными инъекциями кортикостероидов, 5-фторурацила, альфа-интерферона, покрытием силиконовым гелем или облучением импульсным лазером на красителе (585 нм). Сокращение тканей при вторичном заживлении может деформировать окружающие нормальные анатомические структуры. 

Правильно наложенные направляющие швы могут изменить векторы сокращающих усилий, минимизируя или устраняя деформацию прилежащих тканей. Наконец, вторичное заживление ран глубже сально-волосяных единиц может оставить участок рубцовой алопеции на содержащей волосы коже. Это может делать заживление вторичным натяжением относительно плохим выбором в области растительности на лице у мужчин и на скальпе. 

Успешный подход к лечению ран основывается на понимании ожидаемого исхода при вторичном и первичном заживлении. Можно считать, что выбор заживления вторичным натяжением не обязательно дает худший результат и, в силу этого, не должен быть вынужденной мерой.

David В. Ноw и Whitney D. Торе
Минимально инвазивные подходы и кожные трансплантаты при реконструкции кожных покровов
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8552 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8389 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7430 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия