Осложнения: профилактика и лечение

10 Мая в 12:47 771 0


Подробный сбор анамнеза позволяет выявить пациентов с различными факторами риска, влияющими на состояние мелких сосудов. Они включают любые системные коллагенозы, гипертензию, диабеты, ранее перенесенное облучение, существующие рубцы и курение табака. Важно помнить, что замещение курения содержащими никотин наклейками не является достойной альтернативой. Минимизировать послеоперационные осложнения можно их ранней диагностикой, тщательным планированием лоскута и увеличением жизнеспособности мягких тканей. 

Отсроченный лоскут 

Было четко показано, что методика отсроченного лоскута увеличивает его протяженность и жизнеспособность на 100%. Методика отсроченного лоскута подразумевает рассечение ткани с формированием краев лоскута, с частичным отделением подкожной клетчатки или без него, но оставление лоскута на месте в течение 2 недель. После этого лоскут полностью отделяется и перемещается. Механизм действия этого процесса остается неясным, но есть несколько гипотез: 

1. Метаболическая адаптация. Одно из ранних предположений состояло в том, что происходящая на клеточном уровне биохимическая адаптация позволяет ткани лучше переносить относительную ишемию. Это было опровергнуто, так как сейчас известно, что отсрочка перемещения основания лоскута или ножки более важна, чем задержка конца или кожной лопасти. На самом деле, отсроченный перенос ткани сопровождается уменьшением толерантности к ишемии. 

2. Адренергический спазм. При пересечении нервных окончаний происходит неконтролируемый выброс норадреналина с последующим спазмом сосудов, усугубляющим ишемию лоскута и ухудшающим его жизнеспособность. Методика отсроченного лоскута может лишать лоскут симпатической иннервации, истощая запас норадреналина в окружающих нервных окончаниях и предотвращая адренергический спазм при выделении и перемещении лоскута. Однако если бы это было единственным механизмом действия, требовался бы только один день задержки, потому что норадреналин быстро уходит из нервных окончаний и местных тканей после пересечения. Было показано, что однодневная задержка неэффективна для улучшения лоскута. 

3. Артериовенозный шунт. Симпатэктомия должна закрывать артериовенозные шунты вдоль краев лоскута, увеличивая перфузионное давление и доставку питательных веществ на капиллярном уровне. Однако тесты с радиоактивно меченными микросферами показали, что артериовенозные шунты не закрываются при методике отсроченного лоскута. 

4. Сосудистые коллатерали. Плотность капиллярного кровотока в лоскуте улучшается во время периода задержки и граница капиллярной перфузии также расширяется. Несколько ангиографических исследований, однако, не подтвердили эту концепцию, но чувствительность этих тестов может быть недостаточной. Хотя исследования на животных воспроизвели благоприятные эффекты отсрочки, их механизм, возможно, многофакторный, и его понимание ограничивается доступными в наше время биотехническими исследованиями. 

Гипербарическая оксигенация 

Было доказано, что гипербарическая оксигенация оказывает благоприятное воздействие на сосудистую систему краевых тканей. Хотя существенного воздействия на нормальные ткани не происходит, относительно ишемизированные ткани получают значительное увеличение градиента ишемии, что служит ангиогенным стимулом для врастания новых сосудов. Это происходит во всех областях, где имеется пограничная оксигенация, таких как рана диабетической стопы, облученная нижняя челюсть перед удалением зубов и кожный лоскут. 

Основную роль профилактическая гипербарическая оксигенация играет в хирургии кожных лоскутов при облученном тканевом ложе, которое характеризуется склерозом сосудов, гипоксией и уменьшенным количеством клеток. Курс до- и послеоперационной гипербарической оксигенации может улучшить надежность лоскута. Эта терапия подразумевает существенные обязательства пациента и должна применяться только избирательно у лиц с доказанной предсуществующей гипоксией тканей (например, ранее перенесенное облучение головы и шеи). 

Застой 

Раннее распознавание нарушения кровообращения в лоскуте необходимо для его максимального спасения. Большинство сосудистых проблем с лоскутами на лице состоит в венозном застое и, реже, в артериальной ишемии. Различные области одного лоскута могут страдать от венозного застоя и артериальной ишемии. Типичные признаки застойного лоскута это теплота, отек и багрово-синий цвет, который бледнеет при надавливании, но тут же возобновляется (рис. 1). Прокалывание дает темную венозную кровь. С другой стороны, артериальная ишемия характеризуется прохладной, бледной и плоской кожей, не бледнеющей при небольшом надавливании. Прокол часто не кровоточит. 


Застойный лоскут. Реимплантация ампутированного носа привела к появлению признаков застоя. Этот лоскут не выжил, и для пластики потребовался срединный лобный лоскут.
Рис. 1. Застойный лоскут. Реимплантация ампутированного носа привела к появлению признаков застоя. Этот лоскут не выжил, и для пластики потребовался срединный лобный лоскут.

Когда венозный застой значителен, он может привести к нарушению артериального притока и некрозу лоскута. Это состояние можно лечить несколькими способами. Можно временно распустить швы, чтобы уменьшить давление на края лоскута. Можно также ослабить тугие повязки вокруг ножки лоскута. Медицинские пиявки (Hirudo medicinalis) эффективно отводят венозную кровь из застойного лоскута через кожу. Пиявки можно применять только в лоскутах с венозным застоем, но они неэффективны при наличии артериальной ишемии. К счастью, они обычно не пристают к лоскутам, которые не наполнены кровью. 

Слюна пиявок содержит антикоагулянт и сосудорасширяющее вещество, которые облегчают продолжение кровотечения из места укуса на протяжении 6 ч после их отделения, отводя из лоскута примерно 50 мл крови. Обычно одновременно применяется несколько пиявок, и лечение продолжается несколько дней, пока идет реваскуляризация. Большинство медицинских центров поддерживает запас пиявок, но их можно также круглосуточно купить у частных компаний. 

Гипербарическая оксигенация полезна для застойного лоскута, так как она создает местный спазм сосудов вследствие значительного повышения содержания в тканях кислорода, что уменьшает объем притока. Несмотря на этот спазм и уменьшение сосудистой перфузии, уровень оксигенации тканей лоскута продолжает расти из-за улучшенной диффузии и поступления чистого кислорода. 

Ишемия 

Артериальная ишемия кожного лоскута бывает реже, чем застой, и ее труднее устранить. Наиболее важным и прямым способом улучшения жизнеспособности является постоянное применение гипербарической оксигенации. Это может поддерживать жизнеспособность лоскута, пока не произойдет реваскуляризация и не установится лучший артериальный приток. Было показано, что гепарин и дипиридамол улучшают выживаемость ишемизированного лоскута, преимущественно за счет предотвращения образования сгустков в мелких сосудах, поврежденных в процессе ишемии. После развития некроза ткани лучше всего удалить сухой струп и поддерживать дно раны чистым и влажным, что даст возможность ране быстрее зажить и эпителизироваться. 

Заключение

Местные и региональные кожные лоскуты продолжают оставаться важным инструментом пластического хирурга. Несмотря на то, что такие методики применяются много лет, искусство и наука местных лоскутов продолжают развиваться и совершенствоваться. Наше понимание заживления раны, местных векторов натяжения, эстетических единиц и техники улучшения лоскута позволяет нам закрывать большинство кожных дефектов лица с надежным и благоприятным функциональным и эстетическим исходом.

Stephen S. Park
Местные и региональные кожные лоскуты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8583 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8405 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7449 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия