Оборудование для жесткой внутренней фиксации: пластины

14 Мая в 11:54 2492 0


До внедрения пластин обычно соединяли костные отломки проволокой (рис. 1). Хотя эта практика еще имеет показания, было установлено, что жесткая внутренняя фиксация пластинами содействует прекрасному заживлению, и, в отличие от проволочных швов, допускает первичное сращение отломков. Первичное сращение определяется как прямое заживление в месте остеосинтеза без промежутка или отложения остеоида (незрелой кости). Когда происходит такое сращение, нет условий для фиброзного сращения. Напротив, вторичный остеосинтез определяется, как заживление через отложение остеоида в месте перелома и его последующую перестройку в зрелую кость. В этой ситуации существует возможность для фиброзного сращения и нестабильности, то есть псевдоартроза. 

Таким образом, в зависимости от местной ситуации в процессе заживления, металлические имплантаты могут объединиться с окружающей костью, или остеоинтегрироваться, либо могут остаться неинтегрированными и стать источником псевдоартроза (рис. 2). 

Фиксация фрагментов проволочным швом.
Рис. 1. Фиксация фрагментов проволочным швом.

Местная среда, а также реакции на металлические имплантаты в значительной степени определяют успех восстановительных операций. Слева изображена успешная интеграция и первичное заживление титанового имплантата. В противоположность, справа титановый имплантат не интегрирован и, в силу этого, стабильной фиксации не произошло.
Рис. 2. Местная среда, а также реакции на металлические имплантаты в значительной степени определяют успех восстановительных операций. Слева изображена успешная интеграция и первичное заживление титанового имплантата. В противоположность, справа титановый имплантат не интегрирован и, в силу этого, стабильной фиксации не произошло.

Первичное сращение невозможно при использовании проволочных швов, так как такой способ фиксации дает возможность уменьшить подвижность в двух плоскостях; поэтому ротационные и скручивающие нагрузки сохраняются. Применение пластин и винтов, при условии что с каждой стороны перелома будет не менее двух винтов, исключает макроподвижность. Это позволяет костным фрагментам срастаться в непосредственной близости и в относительно неподвижных условиях, тем самым способствуя заживлению путем первичного сращения.

Серийно выпускаются несколько типов, форм и размеров пластин. Они имеют различные конфигурации в зависимости от различных показаний и мест имплантации. С практической точки зрения, очень важно хорошо ориентироваться в различиях систем для остеосинтеза пластинами, а также в показаниях к их применению. Это будет гарантировать наилучшую из возможных репозиций, быстрейшее и полноценное заживление при минимальном числе осложнений. 

Компрессионные пластины 

Danis был первым, рекомендовавшим использовать пластины с компрессией для стабилизации костных отломков. Позднее Luhr показал, что после переломов нижней челюсти при компрессии можно добиваться первичного сращения. В связи с этим, были разработаны компрессионные пластины, которые прилагали стабилизирующее усилие, устраняя промежуток между отломками. Эта компрессия создает предварительную нагрузку, которая противодействует функциональным нагрузкам, растягивающим фрагменты сломанной кости. К тому же если достигается адекватная компрессия, то между отломками также создается сила трения, которая уменьшает скручивающие и поступательные движения. 

Компрессия создается по «принципу сферического скольжения». Компрессионная пластина имеет овальные отверстия и сделана таким образом, что узкий конец отверстия слишком мал для верхней части конической головки винта. Поэтому если винт вводится на узком конце компрессионного отверстия, то, по мере закручивания, он сдвигается к широкому концу отверстия. Смещаясь таким образом, винт заставляет два костных сегмента сдвигаться вместе и создает сдавливающее усилие (рис. 3). В стандартной компрессионной пластине с каждой стороны перелома обычно имеются овальные, компрессионные, а также круглые, нейтральные отверстия. Однако в некоторых пластинах с каждой стороны делаются по два компрессионных отверстия, позволяющие создать большее напряжение. Помимо этого, компрессионные пластины можно использовать как нейтральные, если шурупы вводятся с широкой стороны овальных отверстий. 

Репозиция смещенного перелома тела нижней челюсти. Наложение компрессионной пластины устраняет большой промежуток в теле челюсти (А) для создания хорошей окклюзии при помощи стяжки (Б).
Рис. 3. Репозиция смещенного перелома тела нижней челюсти. Наложение компрессионной пластины устраняет большой промежуток в теле челюсти (А) для создания хорошей окклюзии при помощи стяжки (Б).

На практике используются два типа компрессионных пластин: динамические компрессионные пластины (ДКП) и эксцентричные компрессионные пластины (ЭКП). ДКП были разработаны для получения компрессии в плоскости, перпендикулярной самой пластине. 

Однако при использовании ДКП на нижнем крае нижней челюсти часто необходимо накладывать дополнительную стяжку через верхний (альвеолярный) край, чтобы избежать расхождения отломков при жевании. Это связано с тем, что в содержащей зубы нижней челюсти, вследствие наличия корней зубов и нижнего альвеолярного нерва, пластины необходимо устанавливать по нижнему краю кости. Поэтому растягивающая сила в верхнем крае нижней челюсти раздвигает концы сломанной кости. Это делает необходимым установку на уровне зубов стяжки для хорошей репозиции. Она может представлять собой либо мини- пластину на альвеолярном крае беззубой челюсти, либо сегмент арочной дуги, прикрепленной к зубам у линии перелома. 

Напротив, ЭКП были разработаны для того, чтобы противостоять этим растягивающим силам при установке на нижний край нижней челюсти. Это достигается наличием двух типов компрессионных отверстий. Внутреннее компрессионное отверстие такое же, как в динамических пластинах, и создает натяжение в перпендикулярной пластине плоскости вдоль нижнего края челюсти. Однако наружные отверстия в эксцентричных пластинах расположены под косыми углами. Они ориентированы таким образом, чтобы создавать компрессию вдоль верхнего края челюсти, тем самым делая ненужной стяжку. Все же нужно заметить, что ЭКП гораздо более требовательны к технике фиксации и поэтому не используются многими хирургами. 

Компрессионные пластины показаны практически при всех переломах беззубой челюсти, за исключением значительно раздробленных переломов, переломов шейки мыщелка, фиксации костных трансплантатов или значительно атрофированной нижней челюсти. В этих случаях может потребоваться компрессионная пластина для нижней челюсти или титановая система для реконструктивного остеосинтеза пластинами с полыми винтами (см. ниже). Для имеющей зубы нижней челюсти компрессионные пластины показаны при переломах со смещением, переломах тела кости и височно-нижнечелюстного сустава, переломах с умеренным раздроблением, когда максилломандибулярная фиксация нежелательна, и в случаях политравмы. В средней части лица, где меньше воздействие жевательных усилий и тоньше кортикальный слой, показания к компрессионным пластинам гораздо уже. Однако их все же можно применять при сложных переломах скуловой кости и окологлазничной области, а также после черепно-челюстно-лицевой травмы. 

Пластины для реконструкции нижней челюсти 

Система для реконструкции нижней челюсти была описана Reuther в 1975 г. для функционально стабильного перекрытия мандибулярных дефектов после резекции по поводу опухоли (рис. 4). Пластины сконструированы для увеличения прочности с низким модулем эластичности, чтобы сделать максимальными стабильность и компрессию. Пластины бывают прямые или изогнутые и имеют два нейтральных и два компрессионных отверстия с каждой стороны. Считается, что их конфигурация обеспечивает общее удерживающее усилие. Нужно помнить, что при наложении пластин этого типа винты сначала ввинчиваются в компрессионные, а затем — в нейтральные отверстия. Если этого не сделать, компрессии не будет.


Пластина для реконструкции нижней челюсти перекрывает пострезекционный дефект челюсти.
Рис. 4. Пластина для реконструкции нижней челюсти перекрывает пострезекционный дефект челюсти.

Для наложения мандибулярных реконструктивных пластин имеется три показания: аллопластическое перекрытие дефектов после удаления опухолей, репозиция сильно раздробленных переломов нижней челюсти, например, при огнестрельных ранениях, и жесткая фиксация костных трансплантатов. Реконструктивные пластины особенно подходят для ситуаций, когда требуется длительная фиксация нижней челюсти, и при повреждениях, захватывающих симфиз челюсти. 

При использовании по этим показаниям мандибулярные реконструктивные пластины обеспечивают поддержку языка, а также структур ротоглотки и гортани. Часто при использовании этих пластин может быть также показана максилломандибулярная фиксация, по крайней мере, на короткое время. Далее, необходимо, чтобы реконструктивные пластины фиксировались бикортикально, чтобы они проходили точно через перекрываемый дефект и чтобы с каждой стороны дефекта вводилось по четыре винта. Это предотвращает выраженную тенденцию этих повреждений к расхождению и несращению. Хотя было описано эффективное применение монокортикальной фиксации, мы считаем, что бикортикальная фиксация интуитивно лучше и должна использоваться большинством «неспециалистов». 

Минипластины и микропластины 

Хотя было установлено, что традиционные системы остеосинтеза пластинами хорошо работают в нижней челюсти и, по ограниченным показаниям, в остальных отделах черепно-челюстно-лицевого скелета, они слишком массивны для применения при большинстве повреждений средней части лица, свода черепа или у детей и младенцев. В связи с этим, мини-пластины, впервые внедренные Michelet в 1973 г., а затем использованные Luhr, Champy и Wurzberg, расширили показания к жесткой внутренней фиксации скелета головы. Сейчас минипластины широко распространены и применяются в различных ситуациях. 

По сравнению с пластинами и винтами традиционного размера, мини-пластины тоньше и профиль головок винтов ниже (рис. 5). Поэтому такие пластины можно использовать в областях с минимальным мягкотканным покрытием. Мини-пластины выпускаются компрессионными и некомпрессионными. Хотя ими можно пользоваться при большинстве переломов нижней челюсти, противопоказаниями являются переломы с сильным раздроблением и случаи, когда ожидается замедленное сращение. Для средней части лица и свода черепа выпускаются мини-пластины различных форм для фиксации переломов различной локализации. 

Мини-пластины виталлиевой челюстно-лицевой системы Luhr.
Рис. 5. Мини-пластины виталлиевой челюстно-лицевой системы Luhr.

Тем не менее большинство хирургов утверждает, что эти пластины следует использовать, прежде всего, в областях, подвергающихся нагрузкам от жевания, таких как лобно-носовая область, скуловые и клиновидные опоры. Мини-пластины обеспечивают хорошую репозицию сложных переломов в средней части лица, включая переломы Le Fort. К тому же мини-пластины можно применять при большинстве переломов у детей, особенно в областях, несущих зубы. Более того, они получили широкое применение в общей ортогнатической хирургии. 

Микропластины, которые, как следует из их названия, меньше и еще менее заметны, чем мини-пластины, представляют собой новейшую технологию, применяемую для фиксации костей черепа (рис. 6). Хотя минипластины очень удобны, их все же видно под кожей средней части лица (в окологлазничной области) и лба. В этих областях заметно все, что находится под кожей и имеет толщину более 0,5 мм. В результате, были разработаны микропластины. Хотя обычно их не видно, но часто можно пропальпировать под поверхностью кожи. 

Микровинт (А) и микропластины (Б) с одноцентовой монетой для сравнения размера.
Рис. 6. Микровинт (А) и микропластины (Б) с одноцентовой монетой для сравнения размера.

Тогда как для областей, подверженных воздействию жевательных усилий, требуются пластины большего размера, некоторые области черепно-челюстно-лицевого скелета не испытывают таких нагрузок и могут быть стабилизированы микропластинами. Это относится к переломам отделов средней части лица, кроме скуловых опор, носорешетчатые переломы, переломы в подглазничной области, переломы стенок лобной пазухи и свода черепа. Помимо этих ситуаций, микропластины особенно эффективны при лечении переломов в областях с минимальным мягкотканным покрытием, таких как область надпереносья, а также у младенцев и маленьких детей. 

С технической точки зрения, при установке таких пластин, так же как при установке традиционных мандибулярных пластин, необходимо ввинчивать по два винта с каждой стороны перелома и добиваться хорошего соответствия контура пластины и репонируемого дефекта. 

Трехмерные пластины 

Хотя эта разновидность пластин является новинкой, используемой для жесткой внутренней фиксации, она приобрела широкую популярность и используется по различным показаниям (рис. 7). Конструктивно, эти пластины обеспечивают большую стабильность в горизонтальном и вертикальном направлениях. Такое свойство дает определенные преимущества при лечении многих дефектов. Это особенно справедливо для нижней челюсти, которая подвергается беспрецедентным нагрузкам и требует стабилизации в нескольких направлениях для достижения правильной окклюзии. При использовании на нижней челюсти трехмерные пластины способны противостоять как растягивающим, так и скручивающим усилиям, создавая стабильную репозицию. Этот тип фиксации особенно удобен в области тела нижней челюсти, который подвергается большим нагрузкам, чем любая другая область нижней челюсти. 

Применения трехмерных пластин. Эти пластины имеют множество применений, включая восстановление больших или раздробленных дефектов свода черепа (А) и глазницы (Б).
Рис. 7. Применения трехмерных пластин. Эти пластины имеют множество применений, включая восстановление больших или раздробленных дефектов свода черепа (А) и глазницы (Б).

Помимо реконструкций нижней челюсти, трехмерные пластины оказались пригодными в средней части лица и на своде черепа. Это особенно справедливо для дна глазницы, где стабильная репозиция необходима для предотвращения выпячивания мягкотканного содержимого. В частности, трехмерные пластины можно применять после разрывных переломов глазницы, а также после резекции опухолей, для жесткой фиксации костных трансплантатов. 

Кроме дна глазницы трехмерные пластины применяются для жесткой фиксации переломов с сильным раздроблением почти любого отдела черепно-челюстно-лицевого скелета. Это связано с тем, что в таких ситуациях существует множество растягивающих сил, которые могут вызвать нестабильность, если остеосинтез пластиной не обеспечит достаточной поддержки. Так как трехмерные пластины создают стабильность в нескольких направлениях, они идеально подходят для таких типов дефектов.

Peter D. Costantino и Matthew Wolpoe
Системы для остеосинтеза пластинами на лице
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8583 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8405 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7449 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия