Мягкотканные доступы к нижней челюсти

16 Мая в 11:03 1391 0
Ключевым компонентом анатомичной репозиции и фиксации является широкий беспрепятственный осмотр нижней челюсти в месте ее перелома.

С внедрением новых методик черепно-лицевой хирургии и использованием разрезов, заимствованных из эстетической хирургии лица, стало возможно выбрать мягкотканной доступ к нижней челюсти, минимизирующий повреждение нервов и рубцевание. 

В общем, по возможности, нужно применять внутриротовые разрезы. Сделанные в преддверии внутриротовые разрезы, оставляющие 5-10-мм манжетку подвижной слизистой, и широкая диссекция надкостницы нижней челюсти позволяют прекрасно обнажить кость от области симфиза назад до угла и восходящей ветви. Нужно соблюдать осторожность в области премоляров.

Подбородочный нерв выходит из подбородочного отверстия и идет непосредственно под слизистой к коже. Тупая диссекция над этой областью с помощью гемостатического зажима обнажит нерв (рис. 1). 

Знание анатомии и тщательная диссекция позволяют сохранить подбородочный нерв и адекватно обнажить перелом нижней челюсти для наложения пластины и вкручивания винтов.
Рис. 1. Знание анатомии и тщательная диссекция позволяют сохранить подбородочный нерв и адекватно обнажить перелом нижней челюсти для наложения пластины и вкручивания винтов.

При достаточном опыте и использовании методов чрескожного сверления и установки шурупов, из этого разреза можно лечить и подмыщелковые переломы. Внутриротовой доступ позволяет избегать повреждения лицевого нерва и не оставляет наружных рубцов. Недостатки включают ограниченную видимость нижнего края кости, особенно если линии переломов приближаются к углу челюсти. К тому же не видны кортикальные переломы с язычной стороны. В дугообразной структуре, каковой является нижняя челюсть, важно сохранять трехмерное сопоставление перелома по щечному корковому слою, нижнему краю, а также по язычному корковому слою. Неточная репозиция коркового слоя с язычной стороны может привести к расширению дуги нижней челюсти и, следовательно, расширению лица в поперечном направлении. 

Внеротовые доступы к нижней челюсти представляют собой вариации разрезов для стандартной подтяжки лица и паротидэктомии. Разрезы в височной области, идущие впереди уха, удобны для обнажения мыщелка нижней челюсти, а также суставной ямки (рис. 2).


Нижняя часть разреза для подтяжки лица, идущая вокруг мочки уха и переходящая на шею по линии горизонтальной складки, называется разрезом Risdon. Чтобы не повредить нерв края нижней челюсти, разрез на шее должен располагаться не менее чем на ширину пальца ниже угла челюсти Этот разрез обнажает угол нижней челюсти, восходящую ветвь и подмыщелковую область. Височная часть впередиушного разреза делается глубже поверхностного слоя глубокой височной фасции, чтобы не затронуть лобную ветвь лицевого нерва. Оттягивание этих лоскутов также может повредить ветви лицевого нерва и должно производиться с осторожностью. 

Удлиненный разрез для подтяжки лица в сочетании с разрезом Risdon обнажает суставную ямку, головку мыщелка и подмыщелковую область нижней челюсти.
Рис. 2. Удлиненный разрез для подтяжки лица в сочетании с разрезом Risdon обнажает суставную ямку, головку мыщелка и подмыщелковую область нижней челюсти.

У беззубых пациентов с тонкой, атрофичной нижней челюстью внутриротовой доступ приведет к снятию надкостницы с кости. Это повышает риск осложнений вследствие деваскуляризации тонкой, атрофичной кости. Поэтому при переломах беззубой челюсти обычно показан внеротовой доступ.

Плоскость диссекции располагается выше уровня надкостницы. Пластина привинчивается прямо на надкостницу, что сохраняет максимально возможное кровоснабжение. При переломах с тяжелым раздроблением и некоторых двусторонних переломах со смещением применяется разрез в виде «шейной улыбки» (рис. 3). Это поперечный разрез на шее, который делается в горизонтальной складке шеи между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Такая диссекция позволяет увидеть нижнечелюстную ветвь лицевого нерва с двух сторон при безопасном отведении нерва вверх. Легко достигается прямой обзор нижнего, щечного и язычного краев переломов челюсти с обеих сторон. 

Мягкотканные доступы к переломам нижней челюсти нужно индивидуализировать для каждого пациента и тщательно подбирать для оптимальной визуализации, репозиции и фиксации отломков, а также для минимизации рубцевания на лице и повреждения сосудисто-нервных структур.

Jaime R. Garza
Переломы нижней челюсти
Похожие статьи
  • 14.05.2013 10234 19
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 9805 20
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 15.05.2013 9288 23
    Переломы лобной пазухи

    Лобная пазуха защищена толстым кортикальный слоем и более устойчива к перелому, чем какая-либо другая кость лицевого скелета. Переломы лобной пазухи составляют всего 5-15% всех переломов верхних отделов лицевого скелета и наиболее часто связаны с автомобильными авариями, спортивными происшествиями и...

    Хирургия лица и шеи
показать еще