Местные и региональные кожные лоскуты: анатомия и физиология

10 Мая в 11:00 821 0


Реконструкция дефектов лица с использованием местных или региональных кожных лоскутов представляет собой многообещающий и благодарный раздел пластической хирургии лица. С течением времени стандарт оказания медицинской помощи существенно возрос, и сегодняшние ожидания предполагают эстетически незаметный результат при сохранении нормальной функции. У большого числа пациентов эта цель была достигнута нами благодаря современным принципам лечения.

Кожные дефекты можно лечить различными методами, но микрографическая хирургия Моха является «золотым стандартом» подхода к сложным злокачественным новообразованиям лица и шеи. Ф. Мох впервые описал свою технику в 1940 г., будучи студентом медицинского факультета Университета Висконсина. Оригинальная методика выполнялась in situ и сопровождалась образованием тканевого струпа, что приводило к заживлению вторичным натяжением. Разработка непосредственного закрытия свежей тканью позволила гораздо быстрее выполнять радикальное иссечение и дала возможность производить первичную реконструкцию, стимулировав тем самым интерес к восстановлению поверхности с помощью местных и региональных лоскутов. 

Признано, что основной риск развития злокачественных новообразований кожи связан с серией высокоинтенсивных, кратковременных инсоляции в раннем возрасте, как это происходит у детей с солнечными ожогами. Однако множество теперешних взрослых выросло в условиях, когда важность защиты от солнца мало принималась во внимание; поэтому частота злокачественных новообразований кожи продолжает расти. Волны ультрафиолета-В (УФ-В) поглощаются на границе эпидермиса и дермы, и более всего способствуют злокачественной дегенерации эпителиальных клеток. Волны УФ-С имеют наименьшую длину волны и почти полностью поглощаются озоновым слоем атмосферы. Волны УФ-А проникают в более глубокие слои дермы и больше способствуют загару и старению кожи. 

Кровоснабжение 

Сосудистая сеть кожи — это уникальная система с выраженными кожными и подкожными сплетениями, которые позволяют формировать надежные и разнообразные донорские лоскуты. Эти кожные сплетения регулируются артериовенозными шунтами, находящимися под воздействием адренергической нервной системы, и являются одними из основных температурных регуляторов нашего тела. Кожа может также получать артериальное кровоснабжение по осевому принципу, от основной артерии в подкожном слое. Прободающие мышечные артерии служат важными составляющими сосудистого ложа кожи. Жизнеспособность случайно выкроенных кожных лоскутов зависит от местного перфузионного давления. 

Критическим давлением закрытия оказывается такое, которое приводит к спадению капиллярных сосудов и прекращению кровотока. Считается, что это происходит между 5 и 10 мм рт. ст. Концепции перфузионного давления и давления закрытия оспаривают старую догму, что случайно выкроенные донорские лоскуты требуют соотношения длины к ширине, равного 3:1. Исследования показали, что это заблуждение и что основным показателем для жизнеспособности лоскута является перфузионное давление и васкуляризация основания ножки. Это понимание существенно способствовало появлению лоскутов на ножке и свободных микрососудистых лоскутов. 

Кожные линии 

Линии Langer были определены как направление, в котором, при развитии трупного окоченения, циркулярная рана принимает эллиптическую форму. Предположение Langer состояло в том, что разрезы кожи, направленные вдоль длинной оси таких эллиптических ран, должны заживать более благоприятно. Клинический опыт показал, что это не всегда точно, и линии Langer могут не совпадать с другими описанными кожными линиями. Сегодня эти линии представляют только исторический интерес. 


Линии релаксации натяжения кожи определяются по направлению складок кожи лица, отражающих тонус кожи в состоянии покоя. Эти свойства кожи определяются ее микроархитектурой, то есть направлением эластических и коллагеновых волокон и, в меньшей степени, влиянием подлежащих объемов костной и мягкой ткани. Линии релаксации натяжения кожи являются линиями внутреннего тонуса кожи, который оказывает прямое растягивающее действие на рану, оказывает наибольшее суммарное воздействие на натяжение раны и окончательное заживление. Линии релаксации натяжения кожи обычно параллельны внешним кожным морщинам, но представляют совершенно отдельную от них сущность и иногда противоречат им (рис. 1). 

Линии релаксации натяжения кожи и естественные кожные складки лица. Обычно они совпадают, но существуют три противоречивые области: глабелла, область носа над кончиком и латеральные углы глазных щелей.
Рис. 1. Линии релаксации натяжения кожи и естественные кожные складки лица. Обычно они совпадают, но существуют три противоречивые области: глабелла, область носа над кончиком и латеральные углы глазных щелей.

Линии минимального натяжения, которые также известны как естественные складки кожи или морщины, — это линии, которые видны внешне и являются результатом повторных сгибаний кожи при мышечных сокращениях, пока не сформируются постоянные кожные складки со сращениями между дермой и глубжележащими тканями. Эти естественные кожные складки идут перпендикулярно мышечным волокнам и могут помогать ориентировать рану для благоприятного заживления. В области глабеллы, носа и латеральных углов глазных щелей линии релаксации натяжения кожи противоречат линиям минимального натяжения, то есть повторные напряжения мышц создают постоянные кожные складки, которые доминируют над внутренними линями напряжения кожи. В этих областях для большей косметичности лучше всего ориентировать раны и рубцы в кожных складках, а не в линиях релаксации натяжения кожи. 

Линии сна представляют собой кожные складки, образующиеся от привычного положения человека во сне, когда кожа имеет неестественную складчатость и независима от внутренних напряжений и мышечных сокращений. 

Линии максимальной растяжимости важны, когда забирается ткань из прилегающих областей. Натяжение лоскута является основной проблемой, и его можно минимизировать, изучив линии максимальной растяжимости. Эти линии обычно идут перпендикулярно линиям релаксации натяжения кожи и параллельно мышечным волокнам. Растяжимость необходимо отличать от эластичности, последняя — это способность возвращения к исходной форме.

Stephen S. Park
Местные и региональные кожные лоскуты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8552 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8389 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7430 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия