Лобный лоскут

10 Мая в 12:33 1167 0


Лобный лоскут — рабочая лошадка для больших дефектов носа, и его применение можно проследить до далеких античных времен. Исторически было описано много лобных лоскутов, основывающихся на разных сосудах, включая переднюю ветвь поверхностной височной артерии, надглазничную артерию и другие, а также на обоих надблоковых сосудах. Современные лобные лоскуты питаются, в основном, одним надблоковым сосудом с относительно узкой ножкой (1,0-1,5 см) и включают кожную поверхность средней части лба. Лоскут перемещается, как вставочный лоскут, поверх нетронутой кожи надпереносья, и требует второй операции для разделения ножки. 

Лобный лоскут является лоскутом выбора для больших кожных дефектов носа, так как он характеризуется многими достоинствами регионального кожного лоскута. 
(1) Он содержит большое количество ткани, позволяющее восстановить поверхность всего носа одним лоскутом. 
(2) Он следует принципу замещения ткани сходной тканью в том, что прекрасно совпадает с естественным цветом и текстурой носа. 
(3) Количество осложнений со стороны донорского места приемлемо. 
(4) Доказано, что он чрезвычайно силен и надежен, даже у пациентов с заболеванием мелких сосудов. Основным недостатком можно считать необходимость в дополнительных этапах и тот факт, что ножка объемна и требует более длительного послеоперационного ухода. 

Техника отделения и перемещения лобного лоскута была описана в ряде работ. Для разметки кожной лопасти на лбу удобен шаблон дефекта носа. Это учитывает трехмерный контур носа, который может быть утрачен, если для измерения размеров дефекта просто использовать линейку. Лобные лоскуты можно планировать как парамедиальные или срединные. Эти лоскуты различаются не основанием ножки, а точным расположением кожной лопасти. 

Парамедиальный лоскут имеет по центру надблоковую артерию, тогда как срединный лоскут находится точно в анатомическом центре лба. Однако оба лоскута имеют тонкую ножку (<1,5 см), включающую надблоковую артерию с одной стороны, и могут быть легко распространены ниже уровня бровей. В этой области есть развитый анастомоз между надблоковой и угловой артериями, создающий большое перфузионное давление в основании ножки.

Преимуществом парамедиального лоскута является то, что он имеет надблоковую артерию по центру, включая в ножку и кожную лопасть большую часть основного ствола и его кожных ветвей. Но в клинической практике не было показано улучшения жизнеспособности этого вида лоскута по сравнению со срединным. Достоинством срединного лоскута можно признать то, что результирующий рубец расположен точно в центре лба и менее заметен, чем парамедиальный. 

Несмотря на тот факт, что оба лоскута оставляют на лбу вертикальный рубец, идущий перпендикулярно линиям напряжения кожи в покое, они склонны заживать достаточно хорошо. Однако срединный рубец соответствует эстетическим единицам в том, что случайный наблюдатель склонен видеть лицо состоящим из двух половин. Срединная модель также дает большую длину лоскута, чем парамедиальная, что является важной деталью для пациентов с низкой передней границей роста волос. 

Кожная лопасть отделяется либо в подапоневротической, либо в подкожной плоскости, но, в каждом случае, до вставления требуется дополнительное уменьшение объема отдельных областей. Это необходимо для сохранения четких углов на краю лоскута, точно соответствующих границам эстетических субъединиц носа. Ножка лоскута всегда формируется в подапоневротической плоскости, с включением лобной мышцы. 

Иногда отделение тканей вокруг основания ножки можно провести в поднадкостничной плоскости, чтобы добиться большей длины и жесткости вокруг надблокового сосуда. Ширина ножки не должна быть больше 1,5 см и чаще составляет около 1,0 см, что дает возможность легче ротировать и меньше перегибать ее. В ходе диссекции основания ножки необходимо разделить наморщивающую мышцу; это делается осторожно, под прямым наблюдением, чтобы сохранить все основные питающие сосуды. Ножку легко распространить ниже уровня бровей, обеспечивая, при необходимости, дополнительную длину. 

Непосредственно перед вставлением лоскута кожную лопасть можно снова избирательно утончить, чтобы она лучше соответствовала естественной толщине кожи, которая различна в разных отделах носа. Ножка обычно разделяется через 3 недели и интенсивно утончается в направлении от цефалического к каудальному концу, особенно потому, что натуральная кожа в этом месте тонка. Основание ножки обычно ампутируется с небольшой вставкой в области надпереносья, чтобы восстановить симметричность бровей. 

Показательный случай 1 (рис. 1)

(А—Б) 73-летний мужчина имел дефект кожи носа после иссечения по Mohs рецидивной базально-клеточной карциномы. 
(В) Определены и несколько изменены эстетические единицы носа. 
(Г) Сделан шаблон измененного дефекта носа. 
(Д) Шаблон перенесен в среднюю часть лба. 
(Е) Создан срединный лобный лоскут на односторонней надблоковой ножке. Ножка не шире 1,5 см, чтобы облегчить ротацию. Артериальное кровоснабжение в этой области идет через развитые коллатерали между надблоковой и угловой артериями. 
(Ж) Кожная лопасть лобного лоскута активно утончается, чтобы соответствовать естественной коже носа. Внутренняя поверхность лоскута имеет характерный булыжный вид. Лобная мышца и сухожильный шлем в лоскут не включались. 
(З) В основание ножки может быть включена надкостница, чтобы облегчить ротацию и улучшить стабильность ножки. 
(И) Лобный лоскут перемещен; в левой надкрыльной складке оставлен маленький поддерживающий шов, чтобы подчеркнуть эту область. 
(К) Через три недели после операции пациент готов к разделению ножки. 
(Л, М) Вид через двенадцать месяцев после операции показывает приемлемый рубец на донорском месте и полную жизнеспособность всех углов срединного лобного лоскута. 


(А-Е) Срединный лобный лоскут при дефекте носа
(Ж-М) Срединный лобный лоскут при дефекте носа
Рис. 1. (А-М) Срединный лобный лоскут при дефекте носа

У лиц с высоким риском, например, у тех, кто страдает заболеванием мелких сосудов, весь лоскут должен отделяться и переставляться в подапоневротической плоскости. Это требует промежуточного этапа через три недели, когда лоскут отделяется и утончается сбоку, оставаясь кровоснабжаемым из двух источников, через ножку и колумеллу. Через три недели после этого промежуточного этапа ножка разделяется обычным образом. Преимуществом этого метода является то, что он дополнительно улучшает жизнеспособность лоскута при развитии новой сосудистой сети. Это происходит за счет дополнительного этапа и требует от пациента переносить ножку на протяжении 6, а не 3 недель. 

Другой способ, позволяющий перемещать лобный лоскут за один этап, оставляется для пациентов без заболеваний мелких сосудов. Ножка лоскута лишается эпителия и переносится под нетронутой кожей надпереносья; тем самым вставочный лобный лоскут переводится в островковый лоскут, что устраняет необходимость разделения ножки вторым этапом. Мышца гордецов обычно резецируется, чтобы уменьшить объем этой области. Эта процедура противопоказана для пожилых людей с любым системным сосудистым заболеванием, а также для курильщиков. Достоинством этого «одноэтапного лобного лоскута» является завершенность реконструкции при одной операции, хотя она оставляет некоторую полноту в области надпереносья, уменьшающуюся со временем. Иногда пациенты хотят подвергнуться уменьшению объема этой области, что можно сделать в любое время. 

Показательный случай 2 (рис. 2)

(А) 52-летняя женщина имела дефект носа и щеки после операции по Mohs. 
(Б) Щечная часть восстановлена щечным перемещаемым/поворотным лоскутом, до носолицевой борозды. Обозначены эстетические единицы носа. 
(В) Дефект видоизменен, чтобы соответствовать границам эстетических подъединиц лица. 
(Г) Шаблон измененного дефекта носа перенесен точно на среднюю линию. 
(Д) Лобный лоскут на подкожной ножке. 
(Е) Лобный лоскут перенесен под нетронутой кожей надпереносья за один этап. Мышца гордецов резецирована, чтобы лучше пропустить подкожную ножку. 
(Ж) Лобный лоскут сближен с местным щечным лоскутом. 
(З) Двенадцать месяцев после операции; лобный лоскут жизнеспособен, но имеется некоторое изменение цвета, характерное для кожи лба пациентки.

(А-З) Одноэтапный лобный лоскут.
Рис. 2. (А-З) Одноэтапный лобный лоскут.

Stephen S. Park
Местные и региональные кожные лоскуты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8544 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8377 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7420 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия