Лечение переломов носо-глазнично-решетчатого комплекса

15 Мая в 12:38 1239 0


Хирургическое обнажение 

Повреждения носо-глазнично-решетчатого комплекса являются наиболее сложными из всех переломов костей лица; их хирургическое лечение часто бывает комплексным и трудным. Неадекватная хирургическая экспозиция, неточная репозиция перелома и плохое восстановление сухожилия медиального угла глаза почти неизбежно дают неудовлетворительные результаты. Соответствующая хирургическая экспозиция достигается через венечный, по- дресничный разрез и разрез под губой. 

Для расширения хирургического доступа можно использовать существующие разрывы. Ограничение объема доступа существующими разрывами обычно неадекватно. Разрез глабеллы и разрез типа «чистое небо» обычно не используются из-за неблагоприятного наружного рубцевания. Венечный лоскут нужно отделять в поднадкостничной плоскости, соблюдая осторожность, чтобы не повредить надглазничные и надблоковые нервы. Для освобождения сосудисто- нервных пучков и увеличения экспозиции, при необходимости, можно делать остеотомии у надглазничных/надблоковых отверстий. 

Подресничный разрез дает наибольшую экспозицию медиального края глазницы; однако многие хирурги находят адекватным и трансконъюнктивальный доступ. Наконец, разрез под губой дает доступ к грушевидному отверстию и лобному отростку верхней челюсти. После широкого хирургического доступа нужно обязательно вновь фиксировать надкостницу и мягкие ткани вокруг глазниц и скуловых дуг для профилактики будущего опущения. 

Репозиция перелома 

Большинство авторов рекомендует восстанавливать сочетанные переломы костей лица до восстановления носо- глазнично-решетчатого комплекса. Репозиция переломов верхнечелюстной и лобной пазухи часто дает более точные ориентиры для дальнейшего лечения переломов носо-глазнично-решетчатого комплекса. 

Переломы I типа 

Повреждения с одним фрагментом без смещения не требуют хирургического вмешательства. Переломы I типа со смещением требуют обнажения сверху (венечно) или снизу (подреснично или под губой). От лобной кости до центрального фрагмента и от верхней челюсти до центрального фрагмента накладываются две отдельные микропластины (1,0-1,3 мм). Точную репозицию нужно поддерживать до тех пор, пока не будут наложены обе пластины, иначе латеральная тяга сухожилия медиального угла глаза может привести к латерализации центрального фрагмента к телеканту. 

Наложения одиночной пластины от лобной кости через весь фрагмент и на верхнюю челюсть следует избегать. Такое наложение требует большего отделения надкостницы центрального фрагмента, что может повредить сухожилие медиального угла. Установленные в этой области пластины могут также расширить корень носа. Изолированное смещение центрального фрагмента вверх или вниз может потребовать обнажения и остеосинтеза пластиной только из одного направления. 

Переломы II типа 

Раздробленные переломы требуют более широкой хирургической экспозиции сверху и снизу, репозиции микропластинами и трансназальной фиксации проволокой. Поднадкостничная диссекция используется для обнаружения, а не для разделения сухожилия медиального угла глазной щели. В центральном фрагменте выше и ниже сухожилия высверливаются отверстия. Через центральный фрагмент, сбоку к середине проводится проволока из нержавеющей стали (26-го или 28-го размера), которая туго закручивается с медиальной стороны. 

В медиальной стенке глазницы, кзади и выше слезной ямки просверливаются отверстия. Трансназальные проволоки, установленные кпереди от слезной ямки, создадут латеральную ротацию центрального фрагмента и телекант (рис. 1). Решетчатая пластинка лежит ниже крыши решетчатой ямки. Поэтому нужно соблюдать осторожность, чтобы не просверлить выше линии лобно-решетчатого шва и не повредить содержимое полости черепа. Выходные отверстия просверливаются в контралатеральной стенке глазницы. Затем ретроградно, через решетчатый комплекс, по направлению к центральному фрагменту проводится большая пункционно-биопсийная игла для люмбальной пункции. 

(Вверху) Установка проволок через нос спереди от слезной ямки создает латеральную ротацию центрального фрагмента, приводя к послеоперационному телеканту, (внизу) Установка проволок через нос кзади и выше слезной ямки обеспечивает адекватную поддержку сухожилия медиального угла глаза и позволяет избежать телеканта (из Markowitz BL, Manson PN, Sargent L, et al. Management of the medial canthal tendon in nasoethmoid orbital fractures: the importance of the central fragment in classification and treatment. Plast Reconstr Surg 1991;87(5):843-853. С разрешения).
Рис. 1. (Вверху) Установка проволок через нос спереди от слезной ямки создает латеральную ротацию центрального фрагмента, приводя к послеоперационному телеканту.
(Внизу) Установка проволок через нос кзади и выше слезной ямки обеспечивает адекватную поддержку сухожилия медиального угла глаза и позволяет избежать телеканта (из Markowitz BL, Manson PN, Sargent L, et al. Management of the medial canthal tendon in nasoethmoid orbital fractures: the importance of the central fragment in classification and treatment. Plast Reconstr Surg 1991;87(5):843-853. С разрешения).


Проволоки проводятся через просвет иглы, и игла удаляется. Проволоки фиксируются к микрошурупу или пластинке на противоположном верхнем крае глазницы. Небольшая гиперкоррекция помогает избежать послеоперационного телеканта. Наконец, центральный фрагмент жестко фиксируется к лобной и верхнечелюстной костям микропластинами (см. переломы I типа). 

Переломы III типа 

Переломы III типа связаны с более тяжелой травмой и могут потребовать первичной костной трансплантации. Здесь существует больший риск повреждения слезного протока, и нужно подумать о стентировании протока. Создается широкий хирургический доступ и обнаруживается остаток сухожилия медиального угла глазной щели. Для выделения и фиксации сухожилия можно использовать 3-5-мм горизонтальный кожный разрез у медиального угла глаза. Через культю сухожилия дважды проводится серкляжный шов. Затем проволока заводится в два просверленных отверстия в центральном костном фрагменте и туго закручивается. 

Если центральный костный фрагмент обнаружить не удается, можно использовать трансплантат из наружной пластинки кости свода черепа. Костные трансплантаты должны быть адекватного размера, чтобы заполнить дефект медиального угла глазной щели, и должны фиксироваться микро пластинами. Проволоки проводятся трансназально и фиксируются к противоположному глазничному краю, как описано для переломов II типа. В конце накладываются микропластины для жесткой фиксации центрального фрагмента. 

Повреждения III типа, приводящие к значительному уменьшению выступания носа, должны реконструироваться, прежде всего, трансплантатами из кости свода черепа. После завершения восстановления связки угла глаза выкраивается трансплантат из наружной пластинки кости свода черепа для увеличения спинки. Трансплантат нужно расположить так, чтобы он восстанавливал носолобный угол и распространялся настолько далеко вниз, чтобы создать нормальный контур носа. В глабелле высверливается горизонтальная борозда для верхней части трансплантата. Для консольной фиксации трансплантата к лобной кости используется мини-пластина или два винта (рис. 2). 

Трансплантат из кости свода черепа, консольно фиксированный двумя шурупами. В лобной кости нужно высверлить горизонтальную борозду для верхнего отдела трансплантата, чтобы воспроизвести эстетичный носолобный угол. Трансплантат нужно расположить так, чтобы он создавал нормальный контур носа (из Sargent LA, Rogers GF. Nasoethmoid orbital fractures: diagnosis and management. J Craniomaxillofac Trauma 1999;5(1):19-27).
Рис. 2. Трансплантат из кости свода черепа, консольно фиксированный двумя шурупами. В лобной кости нужно высверлить горизонтальную борозду для верхнего отдела трансплантата, чтобы воспроизвести эстетичный носолобный угол. Трансплантат нужно расположить так, чтобы он создавал нормальный контур носа (из Sargent LA, Rogers GF. Nasoethmoid orbital fractures: diagnosis and management. J Craniomaxillofac Trauma 1999;5(1):19-27).

Повреждения III типа могут потребовать применения наружных фиксаторов для предотвращения образования гематомы и восстановления нормального контура носа. На латеральные стенки носа можно наложить две подбитые войлоком свинцовые пластины двухмиллиметровой толщины. Через область медиального угла глазной щели и назад через нос тотчас ниже носовых костей проводятся трансназальные проволоки. Проволоки закручиваются, чтобы приложить давление и уменьшить отек мягких тканей. Подлежащие ткани нужно внимательно осмотреть, чтобы избежать некроза. Наружные фиксаторы удаляются через 7-10 дней. 

Разрыв хрупкого решетчатого комплекса и раздробление костей носа могут сделать восстановление носо-глазнично- решетчатого комплекса чрезвычайно трудным. Эти повреждения часто экзаменуют способности даже наиболее опытных хирургов. Для достижения эстетичного результата операции хирург должен тщательно выделить, точно сопоставить и жестко фиксировать центральный фрагмент. Особое внимание также необходимо обратить на покрывающие мягкие ткани, чтобы избежать гематомы, инфильтрации и телеканта.

G. Е. Bradley Strong и Jonathan М. SykesHolt
Переломы лобной пазухи и носо-глазнично-решетчатого комплекса
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8544 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8377 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7420 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия