Лечебная тактика при плоскоклеточном и базально-клеточном раке кожи

08 Мая в 14:41 3006 0


Адекватное лечение актинических кератозов обеспечивают поверхностно-деструктивные методы воздействия. Для разрушения актинических кератозов наиболее часто используются криотерапия или аппликация на кожу жидкого азота (с температурой ниже -195 °С). Другие виды лечения включают в себя местное применение 5-фторурацилового крема, электрическую коагуляцию и кюретаж, воздействие С02-лазером, дермабразию и химический пилинг. Если актинический кератоз характеризуется значительным гиперкератозом или возвышается над поверхностью, то для выявления вероятности плоскоклеточного рака необходимо взять соскоб с поверхности опухоли или выполнить пункционную биопсию. 

Пациенты, у которых возникает актинический кератоз, имеют хроническое повреждение кожи от солнечных лучей, достаточное, чтобы вызвать рак кожи; таким пациентам рекомендуется регулярное обследование. Было показано, что использование солнцезащитных средств предотвращает развитие актинических кератозов и, возможно, последующего рака кожи. Интересно, что диета со сниженным количеством жиров снижает частоту возникновения актинического кератоза. 

Выбор вариантов терапии при плоскоклеточном раке кожи тот же, что и при базально-клеточном раке (табл. 1). Определение наиболее подходящей терапии зависит от многих факторов, включая размер опухоли, локализацию, наличие первичной или рецидивной опухоли (или продолженного роста при недостаточном лечении), гистологического строения и индивидуальных данных. Необходимо провести тщательный анализ вариантов лечения — в первую очередь при плоскоклеточном раке кожи, с учетом особенностей заболеваемости и смертности. Стандартное лечение может быть разделено на иссечение и воздействие полями. 

Таблица 1
Лечебная тактика при базально-клеточном и плоскоклеточном раке кожи
Если присутствуют один и более из перечисленных факторов, используйте:

Микрохирургическое иссечение по Моху:
  • Рецидивная опухоль
  • Размер опухоли >2 см в диаметре
  • Гистологически агрессивные опухоли (например, микронодулярный, инфильтративных и склеродермоподобный гистологические подтипы базально-клеточного рака или низкодифференцированный плоскоклеточный рак)
  • Опухоли с нечеткими краями
  • Не полностью удаленные опухоли
  • Опухоли с периневральной инвазией
  • Опухоли, локализованные в областях, где требуется максимальное сохранение здоровых тканей (например, угол глаза, нос, ухо, губа, палец, гениталии)
В других случаях предлагается стандартное иссечение с оставлением, по меньшей мере:
  • 4-6 мм краев при инвазии в средние и глубжележащие зоны подкожной клетчатки при небольшом (<2 см) первичном базально-клеточном/плоскоклеточном раке с клинически хорошо различимыми краями без гистологических признаков агрессивности, ИЛИ 7-мм краев при опухоли, включающей все слои подкожной клетчатки, если имеются показания к операции по Моху, но выполнить ее невозможно или пациент от нее отказывается.
Лучевая терапия предлагается в случае, когда хирургическое лечение не показано, либо при отказе пациента от него. Если при иссечении по Моху или при стандартном иссечении выявляется периневральная инвазия или позитивные края, то в качестве метода послеоперационного лечения должна рассматриваться лучевая терапия.
  • Обдумайте другие, нежели лучевая терапия, виды лечения, если пациент страдает заболеванием соединительной ткани {например, волчанка/ склеродерма) или если пациент моложе 50 лет.
Не часто используемые методы предлагаются при отсутствии вышеупомянутых факторов (их используют преимущественно при поверхностном базально-клеточном раке кожи или плоскоклеточном раке на туловище и конечностях):
  • Криохирургия
  • Кюретаж и электрокоагуляция
  • Лазер
  • Фотодинамическая терапия
После иссечения опухоли, для изучения краев резекции, исследуется нативный или замороженный препарат. Воздействие полями разрушает ткани в зоне опухоли и вокруг нее, поэтому гистологического исследования краев не производится. Обычно используемые методы воздействия полями включают в себя лучевую терапию, криохирургию, кюретаж и электрокоагуляцию. 

Иссечение является методом выбора для большинства плоскоклеточных и базально-клеточных раков кожи. Стандартная эксцизия обычно выполняется под местным обезболиванием, и опухоль удаляется с оставлением края кожи нормального строения. Затем, чтобы установить, свободны ли от опухолевых клеток края разреза, микроскопически исследуется отобранные вертикальные срезы (замороженные или нативные). К сожалению, этот метод позволяет исследовать менее 1% истинных хирургических краев, и исследуемые образцы при нерадикальном иссечении могут не содержать опухолевой ткани. 

Несмотря на этот недостаток, стандартная эксцизия при плоскоклеточном раке и базалиоме во многих случаях обеспечивает уровень излечения более чем в 90% случаев. Несмотря на то, что опасно устанавливать «стандартные» границы иссечения, современные хирургические рекомендации призывают отступать на 4 мм при иссечении узловой формы базально-клеточного рака и более 7 мм — при агрессивной базалиоме. При плоскоклеточном раке в одном из исследований предлагается минимальное иссечение, отступя 4-6 мм от клинически определяемых краев. 

При микрохирургическом иссечении по Моху, для обеспечения более высокой, чем при стандартной эксцизии, вероятности излечения плоскоклеточного и базально-клеточного рака кожи, используются горизонтальные срезы замороженных образцов и интраоперационное картирование опухоли. При сравнении с другими методами, иссечение по Моху обеспечивает самый высокий уровень излечения первичного базально-клеточного или плоскоклеточного рака, достигающий 99% , при создании меньшей раны (табл. 2). Причиной более частого излечения является сочетание прецизионного картирования хирургической локализации и гистологического препарата со 100% микроскопическим исследованием краев разреза (в глубоких и периферических зонах). 


Таблица 2
Частота отдаленных (5-летних) рецидивов при лечении первичного или рецидивного базально-клеточного рака
Частота рецидивов
Первичный БКРРецидивный
Метод лечения
   Хирургическое иссечение
   Кюретаж и электрокоагуляция
   Лучевая терапия
   Криотерапия
   Все методы не по Моху
   Микрохирургическая операция по Моху

10,1
7,7
8,7
7,5
8,7
1,0

17,4
40,0
9,8
Не сообщается
19,9
5,6
Rowe DE, Carroll RJ, Day CL. Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:315-328, и Rowe DE, Carroll RJ, Day CL. Mohs surgery in the treatment of choice for recurrent (previously treated) basal cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:424-431. Перепечатано с разрешения Blackwell Science, Inc.

В начале эксцизии по Моху (рис. 1) производится анестезия кожи, и опухоль иссекается непосредственно за клинически определяемым краем. Ткань замораживается, и очень тонкие срезы исследуются под микроскопом. Ткань располагается таким образом, чтобы срезы производились горизонтально через глубокие и боковые края образца, вместо вертикальных (обычный метод). Затем хирург просматривает эти срезы, выявляя оставшиеся опухолевые клетки и исследуя все периферические зоны. Картируя локализацию опухоли, хирург может точечно определить локализацию остатков опухоли и удалить лишь область, содержащую малигнизированную ткань. Может потребоваться иссечение и исследование от одного до нескольких слоев, пока не будут найдены все оставшиеся раковые клетки. Более детальное описание метода можно получить в других публикациях. 

Этапы микрохирургической операции по Моху.
Рис. 1. Этапы микрохирургической операции по Моху.

Очень серьезным показанием для операции по Моху являются рецидивные плоскоклеточные или базально-клеточные раки, большие размеры опухоли (более 1 см), нечеткие границы или «критические» локализации. Последние можно определить как области, где сохранение ткани имеет первостепенное значение (например, кончик носа, веко, ушная раковина), либо как те, для которых характерны рецидивы (например, нос, ухо, зона вокруг глаз). Операция по Моху показана при таких неблагоприятных гистологических данных, как низкодифференцированный плоскоклеточный рак или базально-клеточный рак склеродермоподобного, инфильтративного, микронодулярного или смешанного морфологического подтипа, а также при выявлении периневрального распространения. Если после стандартной эксцизии выявляются позитивные края при отсутствии клинических проявлений, должна быть применена операция по Моху. Необходимость в этой методике возрастает при наличии таких факторов как рецидив, инфильтративный рост при гистологическом исследовании, периневральная инвазия и т. д. 

Криохирургическое воздействие полями направлено на разрушение опухоли путем замораживания (обычно с помощью жидкого азота). В большинстве случаев использование криохирургии ограничивается небольшими, поверхностными плоскоклеточными и базально-клеточными раками. В опытных руках, при отобранных плоскоклеточных и базально-клеточных раках криотерапия может давать излечения более чем в 95% случаев. Раны заживают вторичным натяжением и после них остаются гиперпигментированные, мягкие, иногда втянутые рубцы. Техника замораживания при раках кожи существенно отличается от таковой при легком замораживании по поводу актинического кератоза. 

Кюретаж, сопровождаемый электрохирургией, показан только при очень небольших, чаще поверхностных и хорошо отграниченных плоскоклеточных и базально-клеточных раках. Кюретка имеет острый край, соскабливающий мягкую часть опухоли, образующуюся после электрокоагуляции ее основания. Косметический эффект обычно минимально удовлетворительный. В одном из исследований при локализациях с низким уровнем возможных рецидивов (шея, туловище и конечности) при базалиомах любого диаметра был получен хороший ответ на кюретаж и электрокоагуляцию с общим уровнем рецидивов за 5 лет 3,3%. 

Другой вид воздействия полями, лучевая терапия, может быть использован как первичная лечебная альтернатива хирургии в ряде случаев либо в дополнение к хирургии. Последний вариант используется при кожных плоскоклеточных и базально-клеточных раках с высокой степенью риска (то есть при плоскоклеточном раке, который имеет низкую дифференцировку, большой размер, при рецидивных, глубоко пенетрирующих раках или опухолях с периневральной инвазией). При плоскоклеточном раке с высокой степенью риска лучевая терапия иногда используется для профилактического воздействия на лимфатический бассейн после иссечения первичной опухоли. Лучевая терапия — проверенный вид лечения, позволяющий достигнуть успеха более чем в 90% случаев у тщательно отобранных пациентов с плоскоклеточным и базально-клеточным раком. Это прекрасный выбор для пациентов, которым нельзя выполнить или они не хотят хирургического лечения. 

Таким образом, плоскоклеточный и базально-клеточный раки кожи — наиболее часто встречающиеся опухоли кожи. Клиницисты должны быть знакомы с их клиническими проявлениями для ранней диагностики и лечения. При позднем лечении может отмечаться повышение заболеваемости и смертности. При многих видах терапии достигается значительный уровень излечения, но микрохирургическая операция по Моху остается «золотым стандартом».

John D. Hendrix, J r . и Craig L. Slingluff
Злокачественные новообразования кожи: диагностика и лечение
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8544 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8377 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7420 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия