Кожно-мышечный лоскут с большой грудной мышцей

11 Мая в 11:52 2500 0


C 70-x годов прошлого века кожно-мышечные лоскуты на ножке успешно применяются как источники хорошо кровоснабжаемой ткани для реконструкции больших мягкотканных дефектов головы и шеи. Они прошли испытание временем и остались заслуживающей доверия частью арсенала реконструктивных хирургов, работающих в области головы и шеи. 

Использование этих лоскутов не новинка. На самом деле, первое сообщение появилось в 1896 г. и касалось применения лоскута из широчайшей мышцы спины на ножке для реконструкции молочной железы. Первое применение кожно-мышечных лоскутов на ножке в области головы и шеи было описано не ранее 1955 г. Причиной задержки в использовании лоскутов на ножке было доминирование хирургического принципа никогда не применять лоскут, когда возможна трансплантация кожи. Эта концепция изменялась медленно, несмотря на множество сообщений о различных кожно-мышечных лоскутах в последующие два десятилетия. 

Напротив, прежде чем кожно-мышечные лоскуты получили широкое распространение, реконструкция развивалась в сторону применения кожно-фасциальных лоскутов, таких как дельтовидно-грудные, затылочно-шейные и лобные. Поворотной точкой стал 1979 год, когда Ayrian опубликовал сообщение о применении грудных кожно-мышечных лоскутов для реконструкции на голове и шее. С более широким применением и описанием кожно-мышечных лоскутов на ножке пришло понимание того, что они более надежны, позволяют выполнять одноэтапную реконструкцию и дают больший объем, чем кожно-фасциальные лоскуты. Кожно-мышечные лоскуты быстро стали основными для реконструкций на голове и шее и остаются важным и неотъемлемым средством в этой области. 

Кожно-мышечный лоскут с большой грудной мышцей был впервые описан в 1968 г. при восстановления дефекта передней грудной стенки. С 40-х годов двадцатого века он применялся только как мышечный лоскут, а на голове и шее впервые был использован в 1979 г. С тех пор этот лоскут стал одним из рабочих лоскутов для реконструкций на голове и шее. Он использовался для восстановления дефектов полости рта, ротоглотки, лица и шеи. 

Кожно-мышечный лоскут с большой грудной мышцей хорош тем, что его легко формировать, он надежен и требует только одной операции. Дополнительным достоинством является обеспечение покрытия и защиты сонной артерии у пациентов, которые одновременно подвергались диссекции на шее с той же стороны. Основным ограничением является избыточный объем. Это следствие наличия жировой ткани между кожей и мышцей. Проблему можно преодолеть, используя для восстановления покрова мышцы кожный трансплантат.

Большая грудная мышца имеет форму веера. Она плоская и исходит из медиальной половины передней поверхности ключицы, грудины, реберных хрящей первых шести ребер и апоневроза наружной косой мышцы живота. Мышца внедряется в борозду двуглавой мышцы на плечевой кости. Важно, что фасция, окружающая мышцу, отделяет ее от малой грудной мышцы.

Кровоснабжение осуществляется из грудоакромиальной артерии и достигает мышцы, пенетрируя ключично-грудную фасцию. Лоскут также кровоснабжает боковая артерия грудной стенки, но ее приходится пересекать для увеличения дуги ротации. Грудоакромиальная артерия отходит от подмышечной артерии. Грудная ветвь является самой большой из ее ветвей и основным источником кровоснабжения большой грудной мышцы (рис. 1). 

Сосудистая анатомия кожно-мышечного лоскута с большой грудной мышцей.
Рис. 1. Сосудистая анатомия кожно-мышечного лоскута с большой грудной мышцей.

Хирургическая техника 

На коже пациента, путем нанесения линии от акромиона до мечевидного отростка грудины, отмечается положение грудной ветви грудоакромиальной артерии. Грудная артерия идет вдоль этой линии после отхождения от грудоакромиальной артерии. Последняя отходит от подмышечной артерии под прямым углом снизу медиальной трети ключицы. Кожная лопасть выкраивается так, чтобы располагаться между соском и грудиной. Размер определяется по дефекту. В идеале, кожная лопасть не должна заходить на территорию дельтовидно-грудного лоскута. 


Поэтому окологрудинные перфораторы второго и третьего межреберных промежутков оставляются интактными. Разрез делается от верхнего бокового края лопасти к подмышечной впадине. У женщин конструкция лоскута другая — кожная лопасть размещается так, чтобы минимально деформировать молочную железу, а разрез к подмышечной впадине проводится в складке под железой. И у женщин, и у мужчин всегда предпочтительно не включать в кожную часть лоскута сосок, если это возможно. 

После доведения разреза до подмышечной впадины, путем широкого подсечения медиального и латерального краев кожного лоскута определяется боковой край большой грудной мышцы. Разрез вокруг кожной лопасти завершается тогда, когда будет установлено, что последняя располагается в основном над мышцей, с минимальным возможным случайным компонентом. При проведении разреза вокруг кожной лопасти и отделении лоскута необходимо ограничить любые сдвигающие усилия на кожную лопасть. Некоторые рекомендуют использовать удерживающие швы, чтобы кожный фрагмент был надежно прикреплен к мышце; однако этого не требуется, если отделять лоскут осторожно.

Когда кожная лопасть отсечена, большая грудная мышца освобождается от грудной стенки в направлении вверх. По мере продвижения диссекции, медиальную часть мышцы необходимо отделить от грудины и лигировать окологрудинные прободающие сосуды. Когда диссекция доходит до верхнего отдела лоскута, то на внутренней поверхности мышцы определяется сосудистая ножка. Ножка располагается в медиальной части мышцы. Диссекция между большой и малой грудными мышцами производится тупо. Для полной мобилизации и оптимальной ротации лоскута обычно приходится пересекать латеральные грудные сосуды. Дуга ротации также улучшается путем утончения сегмента мышцы, покрывающего сосудистую ножку. Это всегда делается при непосредственном обзоре ножки. 

Создается подкожный туннель, соединяющий область диссекции на шее и на груди. Лоскут проводится поверх ключицы и поворачивается на 180°. Для того чтобы лоскут проходил через туннель свободно, без перекручивания или перегиба ножки, туннель должен пропускать не менее трех пальцев. Важно убедиться, что ножка в туннеле не перекручена и не перегнута. 

Донорское место закрывается первично, с широким подсечением кожи. Для снятия натяжения с разреза, при его ушивании удобно использовать бельевую цапку, которая снимается, когда будет наложено достаточное количество глубоких швов. Донорское место дренируется активным дренажом.

Donald J. Annino, J r . и Russell S. Shu
Кожно-мышечные лоскуты
Похожие статьи
  • 14.05.2013 8540 5
    Заживление переломов

    В результате механической перегрузки кости, то есть преобладания деформирующей силы над возможностью сопротивления, что приводит к потере целостности, возникают переломы. Был проведен подробный анализ видов переломов в зависимости от влияния приложения силы, ее распределения и свойств костной ткани.

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 8373 8
    Лечение переломов верхней челюсти

    Основной целью реконструктивного хирурга является восстановление формы и функции. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. Помимо реконструкции костного каркаса, хирург должен также эффективно восстановить покрывающие его ...

    Хирургия лица и шеи
  • 16.05.2013 7410 20
    Анатомия нижней челюсти

    Нижняя челюсть представляет собой дугообразную структуру, имеющую вертикальный и горизонтальный отделы. Большая часть кости состоит из плотного наружного и внутреннего корковых слоев, окружающих тонкую прослойку губчатой кости.

    Хирургия лица и шеи
показать еще
 
Пластическая хирургия